Vedtak

Sak 03-02/00067

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

 

(Muskel-skjelettsystemet og bindevev) Diagnose: Patellofemoral artrose/chondromalacia patellae . Det ble søkt om bidrag til brusktransplantasjon . K (f. 1978 ) fikk påvist artrose i 1999. Behandlende lege mente klager måtte reise til Sverige for brusktransplantasjon pga manglende norsk kompetanse. K anførte at behandlingen ikke var eksperimentell og at han var ung og smerteplaget . Rikstrygdeverket la til grunn at behandlingen var eksperimentell og at det manglet uttalelse fra regionsykehus . Nemnda innhentet spesialisterklæring og la til grunn at det var norsk kompetanse til å behandle klager og at behandlingen var utprøvende . 13. mars 2002  stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 31. juli 2001 .

13. mars 2002

 

NEMNDSVEDTAK

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Patellofemoral artrose/chondromalacia patellae.

Pasientens status i dag:

Klager har ikke mottatt den omsøkte behandlingen.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Brusktransplantasjon ved ortopedisk avdeling, X sjukhus, Sverige.

Saksgangen hittil er som følger:

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes kompetanse til å behandle klagers knesmerter i Norge.

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at det ikke forelå uttalelse fra norsk regionsykehus som anbefalte behandlingen i utlandet og at behandlingen var eksperimentell og det var ikke grunnlag for å gjøre unntak fra retningslinjene.

Klager har uttalt brusksvinn og har søkt om å få dekket utgifter til en planlagt brusktransplantasjon ved X sjukehus i Sverige. Han var i 1999 til artroskopi hos dr. A i Y. I følge klager ble det allerede den gangen uttalt at det kunne bli aktuelt med brusktransplantasjon på et senere tidspunkt.

Spesialist i generell og ortopedisk kirurgi B ved Z sykehus har avgitt en uttalelse av 23. juli 2001 på Folketrygdens standardskjema i forbindelse med søknaden om bidrag til behandling i utlandet. Dr. B har markert at det er kompetansemangel i Norge som gjør at klager må reise til utlandet for behandling. Dr. B mener at behandlingen ikke er eksperimentell/utprøvende. Han anser  sykdomsgruppen for ikke å være sjelden, men at den er vanskelig og ressurskrevende. 

Fra dr. B uttalelse av 23. juli 2001 siteres:

”Pasienten er ung og har en uttalt brusksvinn som er artroscopiskt verifisert av kollega ort. dr. A  i Y, allerede i -99. Pasienten er etter min vurdering og mening kandidat for brusktransplantasjonskirurgi på patellas bakside. Dr. C  har gode resultater og lang erfaring med denne typ av kirurgi som meg veterligen ikke utføres i Norge vare seg i Tromsø eller på Ullevål sh. B.T.K utføres på med og lat. femurcondyl i Norge, men ikke på patella.”

Klageren anfører:

Klager anfører følgende i klagen av 9. september 2001:

”I vedtak av 31. juli 2002, ref 2001/09594, har Rikstrygdeverket ved D, gitt avslag på min søknad om dekning av utgifter til en brusktransplantasjon i Sverige. Grunnlaget for dette er at det anses som eksperimentell behandling. Dette mener jeg er feil, på grunnlag av de opplysninger som meg er kjent.

D henviser i avslaget til en generell uttalelse av dr.med. E ved T Universitetsklinikk av 6. juli 2001, der det er anført:

..3. Behandling med brusktransplantasjon til pasienter som har generell atroseforandringer regnes som eksperimentell behandling da det ikke er publisert studier på dette område.

E sier videre at det er igangsatt forholdsvis stor forskningsaktivitet på dette området i Norge.

Jeg har selv tidligere vært i kontakt med F, Seksjonsoverlege, T Universitetsklinikk. F uttaler der at deres erfaring med brusktransplantasjon på kneskålen er svært liten, og at de kun har gjort et par pasienter, med tvilsomme resultater.

Dersom det er dette som er lagt til grunn for avslaget på min søknad, så er jeg ikke overrasket over resultatet. Jeg mener likevel at man må gå lenger enn landets grenser når man ser på resultater av behandlingsalternativer. Som dr. B, spesialist generell og ortopedisk kirurgi, Z sykehus, skriver i søknaden til dere, har dr. C i Sverige ”gode resultater og lang erfaring med denne type kirurgi”. C anses som en av de fremste kirurger innen brusktransplantasjon i verden og har utgitt en rekke publikasjoner når det gjelder brusktransplantasjon i selve kneleddet, og på baksiden av patella.

Dr. A, i Y, skriver i sin konklusjon etter artroskopi foretatt den 190699, av undertegnede, at det kan bli snakk om en brusktransplantasjon på et senere tidspunkt dersom pasienten får mye plager. Det er nå snakk om mye plager. Smerter bak kneskålen stort sett hele dagen, uavhengig av gjøremål. Dette alene bør være grunn nok til behandling.

(…)

Jeg vil også fremheve at jeg kun er 22 år, og burde få muligheten til å møte fremtiden med et kne som fungerer. Pr i dag kan jeg altså ikke bevege meg stort, uten store smerter, og å risikere å forverre skaden.”

Rikstrygdeverket anfører:

Rikstrygdeverket anfører følgende i oversendelsesbrevet av 12. november 2001:

”Det forelå i dette tilfellet ingen uttalelse fra norsk regionsykehus, sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område eller sykehus med kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, som anbefaler behandling i utlandet. Klinikk direktør professor dr. med. E ved T Universitetsklinikk har 6. juli 2001 kommet med en generell uttalelse om behandling av bruskskader. Det er blant annet anført:

”1. Bruskskader av traumatisk karakter på femurcondyler kan behandles med brusktransplantasjon. Dette er relativt vel dokumentert men det er ikke publisert kontrollerte studier. Behandlingen regnes ikke lenger som eksperimentell.

2. Bruskbehandling av traumatiske lesjoner på patella regnes fortsatt som eksperimentell behandling da det ikke foreligger verken kontrollerte studier eller oppfølgingsstudier.

3. Behandling med brusktransplantasjon til pasienter som har generell artroseforandringer regnes fortsatt som eksperimentell behandling da det ikke er publisert studier på dette område.”

Det foregår for tiden forholdsvis stor forskningsaktivitet på dette området i Norge. For nesten to år siden ble en multisenter gruppe bestående av Tromsø, Trondheim, Bergen og Oslo ferdig med inkluderingen av pasienter til en randomisert kontrollert studie av pasienter med traumatiske brusklesjoner på femurcondyl. Resultatet herfra med biopsier vil foreligge i løpet av vinteren 2002. Videre er det igangsatt liknende studier med andre teknikker som også er kontrollert ved T Universitetsklinikk i samarbeid med S Hospital og Sentralsykehus R.”

Som nevnt over ytes det ikke bidrag til dekning av utgifter til eksperimentell behandling. Lidelsen anses heller ikke som så sjelden at det kan gjøres unntak fra retningslinjene.”

Etterfølgende forhold:

Klagenemnda valgte i møte 24. januar 2002 å utsette saken fordi den ønsket å innhente ytterligere opplysninger. Det er derfor innhentet en ny spesialisterklæring fra overlege G, ortopedisk avdeling ved Universitetssykehuset V. Fra spesialisterklæringen av 18. februar 2002 siteres følgende:

”Bruskcelle transplantasjon er en ny og lovende behandling for lokaliserte bruskdefekter. I V har vi brukt denne metoden siden juni1996. De fleste pasientene har hatt defekter på femur condylene, men vi har også gjort transplantasjon til patellas bakside. Det er altså ikke riktig det som overlege B skriver at dette ikke utføres i Norge.

(…)  Resultatene etter transplantasjon på patella er ikke så gode som på femur. Dette gjelder også de svenske resultatene. De fleste er enige om at chondromalaci er en dårlig indikasjon for denne type kirurgi. Dersom bruskskaden på kneskåla skyldes et traume er mulighetene bedre for å kunne lykkes med transplantasjon.

Vi har behandlet en rekke pasienter med defekter på kneskåla med periosttransplantasjon uten å dyrke brusk. Den dokumentasjonen som finnes tyder på at denne metoden har like bra resultater. Men behandling av bruskdefekter på patella er i større grad eksperimentell kirurgi enn behandling av skader på lårbenet som nå etter hvert er gjort på ganske mange pasienter i Norge.

1. Bruskcelle transplantasjon til patella er å regne som utprøvende behandling (eksperimentell kirurgi) i Norge etter min mening.
2. Tilstanden er ikke å regne som sjelden.
3. Tilstanden kan behandles i Norge etter aksepterte metoder. Det kan være aktuelt å gjøre bruskcelle transplantasjon, og det kan også være aktuelt å gjøre periosttransplantasjon eller det kan gjøres artroskopisk debridement med mikrofraktur.

Jeg mener at vi internasjonalt ligger langt fremme på dette området i Norge. Universitetssykehusene i Tromsø, Oslo, Trondheim og Bergen har ekspertise på dette feltet som holder faglig høyt nivå. Alle disse sykehusene har erfaring med bruskcelletransplantasjon. (…)  Jeg kan ikke se at det er nødvendig lenger å sende pasienter ut av landet for å få bruskcelle transplantasjon. Det anbefales at pasienten henvises til en av universitetsklinikkene i Norge som driver med denne type skader.”

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

1.    Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a.

2.    Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b.

3.    Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

Nemnda viser til overlege Gs uttalelse av 18. februar 2002 hvor det fremgår at: ”Tilstanden kan behandles i Norge etter aksepterte metoder. Det kan være aktuelt å gjøre bruskcelle transplantasjon, og det kan også være aktuelt å gjøre periosttransplantasjon eller det kan gjøres artroskopisk debridement med mikrofraktur.” Nemnda legger derfor til grunn at det finnes kompetanse til å behandle klager i Norge. Det forhold at det foreligger faglig uenighet om behandlingsindikasjon innebærer ikke manglende kompetanse i Norge. Grunnvilkåret om manglende kompetanse er derved ikke oppfylt, jf. forskriftens § 2 første ledd.

Det fremgår for øvrig av overlege Gs uttalelse at brusktransplantasjon til patella er å regne som utprøvende behandling. Det ytes som hovedregel ikke bidrag til eksperimentell/utprøvende behandling, jf forskriftens § 4 første ledd. Det kan imidlertid unntaksvis ytes bidrag til enkeltpersoner med sjeldne sykdomstilstander, såfremt de øvrige vilkår i § 2 er oppfylt, jf forskriftens § 4 annet ledd. Den aktuelle lidelsen er ikke sjelden og unntaksbestemmelsen kommer derfor uansett ikke til anvendelse.

Nemnda vil legge til at hovedproblemet i denne saken er at man ikke har utnyttet tilgjengelige kompetanse i Norge.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

VEDTAK:

Rikstrygdeverkets vedtak av 31. juli 2001 stadfestes.

Oslo, 13. mars 2002