Vedtak

Sak 06-02/00066

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

(Nervesystemet) Diagnose: ALS og mycoplasma fermentans . Det ble søkt om bidrag til behandling ved privatklinikk i Danmark . K (f. 1949 )  fikk diagnosen ALS i 2000 og følte at det norske behandlingsopplegget ikke var tilfredsstillende. K anførte at han måtte søke annen behandling fordi han ikke ble hørt i Norge. Rikstrygdeverket la til grunn at det ikke forelå uttalelse fra norsk regionsykehus og at medlemmet på eget initiativ kontaktet utlandet . Nemnda innhentet uttalelse fra sentralsykehus og regionsykehus som konkluderte med at det ikke var sammenheng mellom ALS og mycoplasma fermentans. Nemnda la til grunn at det fantes norsk kompetanse til å behandle K på en forsvarlig måte. 29. april 2002 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 31. juli 2001 .                                                                                                          

 

                                                                               29. april 2002

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

Diagnose:

Amyotrofisk lateral sklerose (ALS) og mycoplasma fermentans.

Pasientens status i dag:

Klager har mottatt den omsøkte behandlingen.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

Medisinsk behandling  ved V-klinikken, Danmark.

Saksgangen hittil er som følger:

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes kompetanse til å behandle klager i Norge.

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at det ikke forelå noen uttalelse fra norsk regionsykehus som anbefalte behandlingen i utlandet og at klager på eget initiativ hadde tatt kontakt med sykehus i utlandet.

Klager fikk diagnosen amyotrofisk lateral sklerose (ALS) i september 2000 etter en utredning ved nevrologisk avdeling, Sentralsykehuset i U. Klager var i kontakt med ALS-klinikken ved sykehuset, men følte at han ikke nådde fram med sine problemer. Det ble fra Sentralsykehuset startet opp med Rilutek tabletter som er den vanlige og anerkjente behandlingen ved sykdommen ALS. Klager opplyser at han også var til logopedisk behandling og at han har forsøkt akupunktur og homøopati.

I sin søken etter alternativ behandling kom klager i kontakt med en privat klinikk i Danmark hvor det ble tatt blodprøve som ble sendt til DNA-testing i USA. Det ble påvist at klager hadde mycoplasma fermentance. Symptomene på denne infeksjonen kan sammenlignes med ALS og klager ønsket derfor å starte med et behandlingsopplegg knyttet til infeksjonen. Klager startet opp et behandlingsopplegg i tråd med forskningsresultatene til professor A, California. Det opplyses at behandlingen er langvarig antibiotikabehandling for å bli kvitt infeksjonen. Behandlingen ble gjennomført på V-klinikken av spesiallege B i tidsrommet 4. mai til 17. mai 2001. Klagers behandlende lege i Z ble gitt tillatelse til å følge opp klager og behandle ham med flytende antibiotika. Rapport fra DNA-testing foretatt etter gjennomført behandling gir negativt svar på mycoplasma fermentance.

Klageren anfører:

Det anføres følgende i klagen av 6. september 2001:

”Jeg skriver til dere på vegne av min mann K, f. 1949.

Argumentet deres for å avslå å dekke oppholdet er at det ikke foreligger noe uttalelse fra norske sykehus. K er knyttet til sentralsykehus U. Vi har lagt fram problemet der, men de er ikke en gang villig til å høre på dette da de ikke har hørt om det før. Det kan da ikke være meningen at man ikke skal søke annen behandling når en ikke  en gang blir hørt i eget land. Jeg legger ved dokumentasjon på at behandlingen i utlandet ga resultat. Jeg forventer ny behandling av denne saken og at dette tas opp med sentralsykehus U dersom det er ønskelig å få bekreftet der i fra at de ikke ville gjøre noe med dette.”

Rikstrygdeverket anfører:

Rikstrygdeverket anfører følgende i oversendelsesbrevet av 12. november 2001:

”Det forelå i dette tilfellet ingen uttalelse fra norsk regionsykehus, sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område eller sykehus med kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, som anbefaler behandling i utlandet. Medlemmet har på eget initiativ kontaktet sykehus i utlandet.”

Etterfølgende forhold:

Klager har kommet med kommentarer til klagenemnda i brev av 18. november 2001 og 5. desember 2001.  Vedlagt brevet av 5. desember 2001 var det også kopier av brev klager har sendt Sentralsykehuset i U i forbindelse med sykdommen og behandlingen.

Fra klagers brev av 18. november 2001 siteres følgende:

”Jeg har fått diagnosen ALS. Diagnosen fikk jeg på sentralsykehus U i september 2000. Det var en foreløpig diagnose. Etter dette har jeg kun vært innkalt til et oppfølgende møte på sykehuset. Det skjedde i slutten av  januar 2001. Det sier mye om hvilket oppfølgingsansvar sykehuset utøver etter å ha gitt meg en så alvorlig diagnose.

Veien videre har jeg altså måtte finne ut av selv. Jeg oppsøkte da en dansk lege som hadde gode kontakter til en professor i USA som er ekspert på ALS. Det lyktes også meg å komme i kontakt med professor A. Ved slutten av år 2000, fikk jeg – gjennom disse – også konstatert at jeg hadde en infeksjon som bl.a. angrep nervesystemet, mycoplasma fermentance. Symptomene på denne infeksjonen kunne sammenliknes med ALS. Det var årsaken til at jeg vurderte et behandlingsopplegg knyttet til infeksjonen. For å bli kvitt denne var det nødvendig med langvarig antibiotikabehandling. Dette ble drøftet på det nevnte oppfølgingsmøtet på sentralsykehus U. Legen vi da snakket med, nektet å forholde seg til denne dokumenterte tilleggsdiagnosen. Som oppfølging på dette møtet sendte jeg flere brev til sentralsykehus U hvor jeg henstilte til sykehuset om å ta denne tilleggsdiagnosen på alvor og behandle meg for det. Kopi av disse brevene kan framskaffes, hvis ønskelig. Dessverre skjedde det ingenting som følge av dette.

Det var altså ingen hjelp å få på sentralsykehus U. En medisinsk uttalelse fra legene der, forut for reisen til Danmark, var derfor nyttesløs. Det har aldri vært noen støtte å få derfra. Det eneste de har gjort er å stille en vond diagnose. Det såkalte ALS-teamet som er opprettet på sykehuset har aldri vært noen støtte for meg og min familie. Tvert imot!

Med utgangspunkt i dette valgte jeg selv å jobbe for at behandlingen kunne starte. Jeg tok kontakt med legen i Danmark og min lege i Z for å om høre om han kunne følge opp behandlingen hjemme. Legen her hjemme fikk tillatelse til å behandle meg med flytende antibiotika. Jeg ble som følge av denne behandlingen kvitt infeksjonen.”

Klagenemnda har innhentet en uttalelse fra overlege C, nevrologisk avdeling, Sentralsykehuset i U vedrørende klagers sykdom og behandling. Uttalelsen av 14. januar 2002 siteres i sin helhet:

”K var innlagt ved nevr.avd., Sentralsykehuset i U i perioden 09.08.-30.08.00 og 18.09.-25.09.00.

Han gjennomgikk da en bred nevrologisk utredning og fikk etter endt utredning diagnosen amyotrofisk lateral sklerose (ALS). Utredningen ble gjort etter vanlig prosedyre, der man også undersøker spinalvæsken bl.a. med tanke på en infeksjon med borrelia burgdorfferii og man ser etter andre reaksjonsmønstre i spinalvæsken.

Ved utreise ble det oppstartet behandling av pasienten med Rilutek tabletter som er den vanlige og annerkjente behandlingen for sykdommen ALS. Noen ytterligere behandling brukes ikke, i hvert fall ikke her i Norge mot denne sykdommen.

Han fikk tilbud om oppfølging ved avdelingens ALS-klinikk, som er en tverrfaglig klinikk med tanke på å hjelpe pasienten i forhold til trygdevesen, hjelpeapparat i kommunen, primærhelsetjeneste o.l, samt å gi ytterligere informasjon omkring sykdommen og den symptomer. Man søker også etter beste evne å gi behandling som er symptomlindrene, selv om dette dessverre ofte er vanskelig når det gjelder ALS.

Pasienten ha avslått en slik oppfølging og har på eget initiativ søkt råd og behandling andre steder. Vi har anbefalt pasienten å få en såkalt ”second opinion” omkring hans ALS diagnose hos professor D ved X sykehus. Professor D regnes som den fremste eksperten i Norge på ALS. Pasienten har ikke vært interessert i en slik henvisning eller undersøkelse.

Når det gjelder ALS og mycoplasma fermentance er dette noe som så vidt meg bekjent ikke regnes som en sannsynlig sammenheng her i landet og som det ikke gies noen behandling for, f.eks i form av antibiotika. Jeg har spurt meg litt for blant kollegaer som behandler og utreder ALS pasienter og ingen av disse kjenner til at det skulle være noen slik sammenheng. Jeg har også rådført meg med en fransk mikrobiolog på et kurs om ALS og det kom ikke her fram at mycoplasma fermentance er ansett som noe etiologisk agens for sykdommen ALS.

Vi har også søkt noe på Internett, men har ikke funnet vitenskapelige artikler, som har omhandlet noen slik evt. sammenheng. Vi har derfor ikke funnet det forsvarlig eller mulig å gi K noen form for antibiotisk behandling for en evt. infeksjon med mycoplasma fermentance her ved Sentralsykehuset.

Etter hva jeg kjenner til er det ingen sykehus i Norge som forestår noen slik behandling.”

Klager har fått oversendt uttalelsen fra Sentralsykehuset i U og har i et brev av 28. januar 2002 kommet med sine kommentarer. Han peker blant annet på at behandlingen med Rilutek ble startet etter ønske fra ham.  Klager hevder at han ikke har avslått kontakten med klinikken og muligheten for oppfølging derfra. Når det gjelder  ”second opinion” var han ikke klar for dette da tilbudet kom, men han ønsket egentlig ikke å avslå tilbudet for alltid. Videre uttaler klager følgende:

”4. ALS og mycoplasma fermentance. Jeg har altså skrevet flere brev til sentralsykehus U og dette ble tatt opp med ALS-klinikken på det eneste oppfølgingsmøtet jeg har blitt innkalt til. I svar fra sykehuset er ikke mycoplasma nevnt med et ord. På det nevnte møtet tok jeg opp dette og dokumenterte resultatet fra blodprøven, men ble fullstendig avvist av legen i kritikken. Jeg henviste til vitenskapelige artikler på internett som bl.a viste sammenheng mellom ALS og mycoplasma, men hadde en følelse av å bli latterliggjort pga mitt ønske om å bli behandlet for denne infeksjonen. Når jeg kunne påvise en tilleggsdiagnose er det uforståelig at jeg nektes behandling på grunn av medisinsk uvitenhet og ingen interesse til å sette seg inn i saken. ALS syke må da også behandles for andre dokumenterte sykdommer. Man lar vel ikke være å behandle f.eks beinbrudd til folk som er ALS rammet?

5. Sentralsykehus U og internett. Det hevdes også i brevet at det ikke finnes noe om sammenhengen mellom ALS og mycoplasma. Dette ble også hevdet på det ene møtet jeg har hatt med sentralsykehus U. De hevdet at de hadde prøvd å søke på internett etter mycoplasma, men hadde ikke funnet noe. Dette er tull. Det finnes utallige treff for den som gidder å søke på emnet.

Videre kan jeg opplyse om at jeg nå har tatt nye blodprøver som er sendt til mycoplasma analyse på Y sykehus. Jeg har byttet sykehus fordi jeg vil få mye tettere oppfølging på alt der.”

Klagenemnda valgte i sitt møte 13. mars 2002 å utsette behandlingen av saken fordi den ønsket å innhente ytterligere medisinske opplysninger fra avdelingsleder, professor dr.med. D, nevrologisk avdeling, X sykehus. Professor D uttaler blant annet følgende i en spesialistuttalelse av 21. mars 2002:

”Mycoplasma.

(…)

I medisinsk sammenheng møter vi først og fremst mycoplasma-infeksjoner ved luftveisinfeksjoner (Mycoplasma pneumoniae). Det er tallrike typer av mycoplasma. Bare for noen få er det avklart om de kan fremkalle sykdom. Dette er kjent for M. pneumoniae, M. hominis og M. genitalium. Det er ikke avklart om M. fermentas kan føre til sykdom.

På grunn av at mycoplasma mangler cellevegg, farves de ikke ved vanlig bakteriefarving og de har tidligere stort sett vært påvist ved å undersøke om pasienter har antistoffer mot mycoplasma. De senere år er imidlertid PCR kommet inn som en ekstremt sensitiv teknikk for påvisning av endog minimale mengder mycoplasma DNA. Mycoplasma fermentas kan påvises ved PCR i slimhinner fra normale individer. Påvisning av mycoplasma ved PCR betyr derfor ikke at det er mycoplasma som forårsaker eventuell sykdom .

Mycoplasma fermentans og ALS.  De siste årene har det vært en rekke artikler om M. fermentas ved kronisk tretthetssyndrom, fibromyalgi og Gulf War-syndromet og det har vært artikler om M. fermentas ved AIDS og ved forskjellige former for leddgikt. Når det gjelder ALS, er det ingen dokumentasjon for at Mycoplasma er involvert. Søknaden er vedlagt et manuskript av A og medarbeidere, men det er verken angitt eventuelt tidsskrift eller årstall. I manuskriptet refererer A at han vil hjelp av PCR har påvist M. fermentans hos 27 av 31 ALS pasienter og kun hos 2 av 70 normale kontroller. Dette manuskript er benyttet som vedlegg til en søknad om ALS-pasienter til en pilotstudie over effekten av behandling mot M. fermentans. Studien tar sikte på å behandle med et antibiotikum, et antiviralt middel, heparin, en chelator, transfertera, transfactor og nevrotropiner i 13 uker. Pasientene vil da følges i løpet av disse 13 ukene. Det er ingen andre artikler om slik behandling ved ALS i nevrologiske tidsskrifter og det ble heller ikke presentert noe om denne behandlingsform ved den internasjonale ALS-kongressen i Oakland, California, i desember 2001.

(…)

Vurdering

Det er ingen holdepunkt i dag for at ALS skyldes en mycoplasma-infeksjon. For å avklare det, vil videre forskning også av andre grupper og med et forsøksdyr være nødvendig.

Det er ikke holdepunkt for at det behandlingsopplegg som er beskrevet i søknaden, har vært gjennomført og viser seg å ha effekt ved ALS.

Min konklusjon er derfor at det ikke er holdepunkt for sammenheng mellom ALS og Mycoplasma fermentans. Det eksisterer dessverre ikke noen kurativ behandling for ALS i dag.”

Nemndas vurdering:

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

1.    Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a.

2.    Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b.

3.    Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

Grunnvilkåret som må være oppfylt for at det skal kunne gis bidrag til behandling i utlandet, er at det mangler medisinsk kompetanse i Norge, jf. forskriftens § 2 første ledd. Det fremgår av brev av 14. januar 2002 fra Sentralsykehuset i U at klager har mottatt den behandlingen som er vanlig og anerkjent for sykdommen ALS. Når det gjelder behandling av mycoplasma fermentans viser nemnda til professor Ds uttalelse av 21. mars 2002:

”Det er ingen holdepunkt i dag for ALS skyldes en mycoplasma-infeksjon. (…)

Det er ingen holdepunkter for at det behandlingsopplegg som er beskrevet i søknaden, har vært gjennomført og viser seg å ha effekt ved ALS.

Min konklusjon er derfor at det ikke er holdepunkt for sammenheng mellom ALS og Mycoplasma fermentans. Det eksisterer dessverre ikke noen kurativ behandling for ALS i dag.”

Nemnda legger derfor til grunn at det finnes kompetanse i Norge til å behandle klager og at grunnvilkåret om manglende kompetanse er derved ikke oppfylt, jf. forskriftens § 2 første ledd.

Det heter for øvrig i merknadene til forskriftens § 2 at dersom behandlingen kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode, kan det ikke ytes bidrag. Dette gjelder selv om pasienten eller den instans som har kommet med uttalelse ønsker behandling utført ved utenlandsk institusjon etter en metode som ikke er tatt i bruk i Norge.

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

VEDTAK:

Rikstrygdeverkets vedtak av 31. juli 2001 stadfestes.

Oslo, 29. april 2002