Vedtak

06-03/00010

 

 

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

 

(Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser) Diagnose: Overvekt og spiseforstyrrelse. Det ble søkt om bidrag til kuropphold i Danmark. K (f. 1974) hadde siden tidlig barneår lidt under overvekt. Utviklet etter hvert spiseforstyrrelse med betydelig overspising. Vektproblemet medførte depresjon og konsentrasjonsvansker. Vanskelig å gjennomføre sin utdannelse. Hadde forsøkt forskjellige slankemetoder uten hell. Hadde mottatt relativt omfattende behandling ved regionsykehus i Norge. Følte at dette var uten effekt på hans vektproblem. Gjennomførte et 24 ukers kuropphold i Danmark som ifølge ham selv og behandlende leger hadde en positiv effekt på hans vektproblematikk. Rikstrygdeverket la til grunn at utgifter til opphold i kursted/kurs i utlandet på grunn av vektreduksjon ikke var blant de formål det kunne ytes bidrag til. Nemnda la til grunn at det fantes kompetanse til å behandle K i Norge. 5. mai 2003 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 23. oktober 2002.

 

 5. mai 2003

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

 

Diagnose:

 

Overvekt og spiseforstyrrelser

 

Pasientens status i dag:

 

Klager mottok den behandling det søkes bidrag til i perioden 7. juli til

20. desember 2002.

 

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

 

Behandling ved A Kurcenter i Danmark

 

 

Saksgangen hittil er som følger:

 

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes kompetanse til å behandle klager i Norge.

 

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at utgifter til opphold i kursted/kurs i utlandet på grunn av vektreduksjon ikke er blant de formål det kan ytes bidrag til.

 

Klager er en 28 år gammel mann. Han har fra tidlig barneår vært overvektig, og har i de senere år lidt under overvekt og spiseforstyrrelse med betydelig overspising. I en periode veide han 146 kg og han har en høyde på 176 cm. Vektproblemet har medført depresjon og konsentrasjonsvansker. Dette har blant annet gjort det vanskelig for klager å gjennomføre sitt medisinstudie. Klager søkte om permisjon for studieåret 2002 mens han forsøkte å redusere sin overvekt. Han har forsøkt ulike slankemetoder uten hell. Han har mottatt relativt omfattende behandling i Norge. Han har fulgt et behandlingsopplegg ved B universitetssykehus som blant annet omfatter medikamentell behandling og psykoterapi. Klager følte at denne behandlingen ikke hadde ønsket effekt, og han gjennomførte derfor et opphold på A Kurcenter i Danmark sommeren/høsten 2002 (i alt 24 uker). Ifølge ham selv og behandlende leger har dette hatt en positiv effekt på hans vektproblematikk. Det er utgiftene til dette oppholdet det søkes om bidrag til.

 

Kursenterets behandlingsopplegg beskrives slik i JKs søknad av 23. september 2002:

 

”A Kurcenter henvender seg til overvektige som ønsker å gå ned i vekt og endre sin livsstil. Det som aller mest preger ukedagene er mosjon. Kostholdet er lagt opp slik at vi spiser seks måltider om dagen, og det fokuseres på at maten skal være fettfattig. Hver uke har vi en time med ernæringsteori. I tillegg til dette har vi også en teoritime i uken som kalles personlig utvikling. Formålet med den timen er å gjøre den enkelte bevisst de faktorer som kan være årsak til problemene med overvekt og fedme og gi kjennskap til teknikker som kan medvirke til å bygge opp en ny sunn livsstil. Det understrekes ofte fra personalet at vi arbeider med livsstilsendring og innarbeiding av nye sunne vaner. Det er i så måte ikke en kur man er på. Målet er at sunn mat og mosjon skal bli en naturlig del av livet og noe man er glad i.”

 

Klagers fastlege, spesialist i allmennmedisin M, beskriver klagers plager i brev av 3. oktober 2002:

 

”Sykehistorie/behandling:Han har gjennom mange år hatt alvorlig spiseforstyrrelse med svær overspising. Vekten ved første konsultasjon i juni 2000 var 135 kg med høyde 1,76, d.v.s. BMI 44. Han har fått relativt omfattende behandling og oppfølging som i fjor ble intensivert hvor han blant annet følger behandlingsopplegg ved  B under veiledning av dr. U samt mer intensiv psykoterapi ved psykolog O. Dette på bakgrunn av at han hadde en periode med stor overspising, veide da 146 kg som tilsvarte BMI 46.

Han har også forsøkt SSRI prep., bruker nå Trilafon 4 mg gasnger 2.

 

Funksjonsmessig:Hans plager er så uttalte at han ikke fungerer som student, bruker all sin tid på spising.Han har derfor strøket en rekke ganger på medisinstudiet og har nå søkt rehab.penger.

 

Han har hatt et opphold på A i Danmark sommer 2002 og har hatt bedring på dette.For meg ser det ut til at det er dette som har hatt mest effekt av de behandlingstiltak som er forsøkt.

Jeg anbefaler dekning.”

 

Overlege ved B universitetssykehus skriver i sin legeattest av 16. september 2002:

 

”Ovenstående følges ved poliklinikken ved Avdeling for preventiv kardiologi for overvekt og overspising. Han har fulgt behandlingen nøye og også deltatt i behandlingen ved A Kurcenter i Danmark. Behandlingen har gitt ham helsemessige fordeler og gir ham et godt grunnlag for å fortsette de samme livsstilsendringer når han er tilbake i Norge. Han vil bli videre fulgt etter returen hit ved vår avdeling og vi anser oppholdet i Danmark som et viktig supplement til behandlingen her.”

 

Det siteres videre fra brev av 26. august 2002 fra spesialist i klinisk psykologi m/intensiv psykoterapi O:

 

”K har i lengre tid forsøkt ulike slankemetoder, også medikamentelle, uten hell, men føler nå i forbindelse med kuroppholdet i Danmark at han er på rett vei.  I løpet av våren 02 kom han i gang med regelmessig spesifisert trening, og han har tatt kontakt med dr. N ved Senter for preventiv kardiologi ved B sykehus for å få medikamentell hjelp til vektreduksjon. I sommer har han på eget initiativ gjennomført et opphold ved et dansk kursted spesialisert på slanking ved omlegging av kostholdet. Dette ser ut til å gi gode resultater og han ønsker å forlenge oppholdet der for å sikre seg mot tilbakefall.

 

Som en del av en helhetlig behandling, der psykoterapi, kostholdsveiledning og trening vil fortsette når han er tilbake, virker det som et forlenget opphold kan være verdifullt for et godt resultat.

I betraktning av de langvarige og alvorlige vektproblemer K sliter med og den endring som har funnet sted i løpet av Danmarksoppholdet, vil muligheten for en varig vektendring også avhenge av at oppholdet kan forlenges. Støtte fra Rikstrygdeverket vil være av stor betydning for et godt behandlingsresultat.”

 

Klageren anfører:

 

I klagebrev av 9. desember 2002 heter det blant annet:

 

I tillegg til min fastlege M har jeg vært i behandling hos psykolog O og overlege N  B Sykehus, som jeg begge mener må kunne sies å tilhøre spisskompetansen i behandling av overspising og fedme i Norge. Ikke fra noen av disse har jeg blitt gitt et behandlingstilbud tilsvarende det jeg har fått her i Danmark. Jeg har hjemme gått i psykoterapi og forsøkt medikamentell behandling (Xenical, Fontex og Reductil kombinert med Trilafon). Dr. N gav meg tilbud om en operasjon ved C sykehus. Da ville trygdeverket dekket utgiftene på ca. kr. 70 000 (i tillegg ville det kommet utgifter til livslang oppfølging hos lege etter inngrepet). Operasjon mener jeg imidlertid var en dårlig løsning fordi det jo egentlig ikke feiler min mage-tarm kanal noe, og dessuten kan det tilstøte problemer etter en så stor operasjon. Videre ville en operasjon kun være en form for symptombehandling som ikke ville hjelpe meg psykisk. Etter det jeg har fått høre, dekker ikke det offentlige heller lenger operasjonen i C. Ved A Kurcenter har jeg selv bekjempet min overvekt, og det har gitt meg en stor følelse av mestring og personlig seier. Det har gitt meg en større selvrespekt, og gjort at jeg har vunnet tilbake troen på meg selv etter utallelige misslykkede forsøk på å gå ned i vekt. Jeg har gått ned over 45 kg og veier pr. dags dato 87 kg. Ut fra det jeg har fått av tilbud fra ulike behandlere jeg har vært i kontakt med, kan jeg ikke se at det foreligger et tilsvarende tilbud i Norge.

 

Det kan diskuteres om fedme er en sykdom eller tilstand. I brevet fra dere blir imidlertid begge begreper brukt i beskrivelsen av retningslinjene. Av vedleggene som fulgte med søknaden, fremgår det dessuten at jeg lider av en spiseforstyrrelse. Min vekt ble hos dr. N  på nyåret 2002 målt til å være 148 kg, dvs en BMI på 48, og jeg hadde liten eller ingen tro på at jeg ville klare å stoppe vektøkningen som skyldtes hyppige overspisningsepisoder. ”Bulimi uten oppkast” er så lang jeg vet i dag annerkjent som en sykdom.

 

Videre er det også diskutabelt om man kan si at fedme er livstruende. Jeg går imidlertid ut i fra at rikstrygdeverket er kjent med de følger omfattende overvekt kan gi. Jeg tenker da i særdeleshet på diabetes type 2 og hjerte-kar sykdommer, men også på enkelte former for kreft. Ved alle disse sykdomsgruppene er det en klar korrelasjon til omfattende overvekt. Både sett ut fra et samfunnsøkonomisk perspektiv og hensynet til mitt liv og helbred, må det være bedre å støtte forebyggende behandling enn å behandle når en klart livstruende sykdom allerede har inntrådt.

 

Som nevnt over kan det diskuteres om fedme er livstruende, men at det i alle fall er sterkt belastende, mener jeg det ikke kan være noen som helst tvil om. Det kan trygt sies at min overvekt var sterkt belastende for meg i tenårene, og det la en stor demper på min livsutfoldelse. I de senere år har jeg levd i det jeg vil beskrive som en negativ spiral bestående av vektøkning, depresjon og hyppige overspisningsepisoder. Dette har ført til at jeg ikke har klart å følge normal studieprogresjon på medisinstudiet, og at jeg har isolert meg fra det sosiale liv i hverdagen. I avslaget står det også at sykdommen skal være langvarig. Overvekt har jeg måttet sloss i mot hele livet. Allerede da jeg var på kontroll hos helsesøster i første klasse på barneskolen, fikk jeg og mine foreldre beskjed om at jeg var overvektig. Det har jeg så vært siden.

 

Jeg kan på bakgrunn av det jeg har beskrevet over ikke forstå annet enn at alle vilkår for  å yte bidrag er til stede. Jeg har fått et helt annet liv, og har lært å bli glad i å dyrke mosjon. Fysisk og psykisk er jeg blitt langt sterkere, og jeg gleder med til å ta fatt på medisinstudiet igjen etter min permisjon dersom det økonomisk er mulig. For omtrent et år siden var jeg i den situvasjonen at jeg ikke fant ytterligere behandlingsmuligheter hjemme i Norge. Midt  i min nød har jeg klart å skaffe meg et lån for å dekke oppholdet i Danmark. Om jeg ikke skulle få dekket hele oppholdet, er jeg også glad for å få noe støtte. Oppholdet i Danmark strekker seg  fra 7. juli til 20. desember, dvs 24 uke. Ukeprisen er for tiden 3200,- Dette er jo mange penger, men jeg har stor tro på at dere vil ta saken opp igjen og hjelpe meg slik at jeg får mulighet til også å fortsette på legestudiet.”

 

 

Rikstrygdeverket anfører:

 

Det siteres fra oversendelsesbrev av 11. mars 2003:

 

”Som nevnt i vilkårene over ytes det kun bidrag til opphold på sykehus i utlandet på grunn av kompetansemangel her i landet.

 

Utgifter til opphold i kursted/kurs i utlandet på grunn av vektreduksjon er ikke blant de formål det kan ytes bidrag til.

 

Rikstrygdeverket har vurdert klagerens øvrige anførsler og funnet at de ikke kan tillegges avgjørende vekt.

 

Rikstrygdeverket fant ikke at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet i dette tilfellet var til stede. ”

 

Etterfølgende forhold:

 

På vegne av sin sønn oversendte klagers mor kommentarer til klagen i brev av 1. april 2003. Det siteres fra dette:

 

”Jeg klager på vedtaket på vegne av vår sønn K. Han hadde verken tid eller ork til å engasjere seg i saken nå. Han må prøve å følge studiene sine videre.

 

Jeg forstår ikke at vilkårene er oppfylt. Han ble tilbudt å ta operasjon på C sykhus, kostnadspris ca. kr. 80 000,-, ble vi fortalt, og gå på medisiner livet ut. Når han nå søker om tilskudd til behandling i Danmark som har gitt så gode resultater, han har ikke engang søkt om hele beløpet, men en hjelp.

 

Det finnes ikke tilsvarende behandling i Norge. Helsevesenet i Danmark gir støtte til denne behandling, og norske politikere har sagt at det vi ikke kan behandle i Norge, skal vi behandle i utlandet. Vi som foreldre har selvfølgelig gått inn å gitt hjelp, men helsevesenet i Norge må også kunne trå til.

 

For øvrig så er det kr. 3200,- pr. uke og han har vært der fra 7. juli 02 og frem til jul. Etter som jeg forstod var overlegen på B, hans psykolog og hans primærlege veldig godt fornøye og imponert over innsatsen og resultatet som han hadde fått til.

 

Noe mer medisinsk ang. saken er det vel ikke å oppdrive, dere har alt som følger saken fra før av.

 

Han håper jo på at ikke det er bare paragrafer som ligger til grunn for vedtaket, men at dere ser det menneskelig i det. Ut fra dette klager vi på vedtaket, og tror fortsatt at han kan få et tilskudd til oppholdet der nede. Gutten (student) var alvorlig syk, og har diagnose fra overlege på B, psykolog og primærlege.”

 

 

Nemndas vurdering:

 

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

 

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

 

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

 

1.    Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a.

 

2.    Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b.

 

3.    Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

 

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

 

Grunnvilkåret som må være oppfylt for å få bidrag til behandling i utlandet er at det ikke finnes kompetanse til å behandle klager i Norge, jf. forskriftens § 2 første ledd. Nemnda legger til grunn at det finnes medisinsk kompetanse til å behandle den aktuelle lidelsen her i landet. Det fremgår av sakens dokumenter at klager er under behandling ved B universitetssykehus. Den omstendighet at B universitetssykehus ønsker behandling i utlandet som supplement til behandlingen i Norge, endrer ikke kompetansevurderingen.

 

Det er etter dette ikke nødvendig å ta stilling til om utgifter til opphold i kursted i utlandet er blant de formål det kan ytes bidrag til. Klagenemnda bemerker likevel at bidrag til slik behandling av sykelig overvekt kan tenkes gitt, dersom behandlingen har et tilstrekkelig spesifikt innhold og med vitenskapelig dokumentert medisinsk effekt. 

 

Nemnda finner etter dette at forskriftens grunnvilkår ikke er oppfylt.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 23. oktober 2002 stadfestes.

Oslo, 5. mai 2003