Vedtak

05-03/00009

 

 

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

 

(Svulster) Diagnose: Cholangiocarcinom (gallegangskreft). Det ble søkt om bidrag til regional kjemoterapi og operasjon i Tyskland. K (f. 1962) fikk påvist sykdommen i mai 2001. Norsk regionsykehus fant klager inoperabel og K reiste til Tyskland for behandling. Klager anførte at behandling ikke kunne utføres forsvarlig i Norge og at regionsykehus anbefalte refusjon av utgiftene. Rikstrygdeverket la til grunn at det var norsk kompetanse og at behandlingen var eksperimentell. Nemnda la til grunn at det fantes norsk kompetanse og at manglende behandling med kurativ målsetning ikke var ensbetydende med manglende kompetanse. Videre at behandlingen var eksperimentell og at unntaksbestemmelsen ikke kom til anvendelse. 5. mai 2003 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 14. november 2002.

 

 

5. mai 2003

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

 

Diagnose:

 

Cholangiocarcinom (gallegangskreft).

 

Pasientens status i dag:

 

Klager har mottatt den behandlingen det søkes bidrag til.

 

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

 

Regional kjemoterapi og operasjon ved N i Tyskland.

 

 

Saksgangen hittil er som følger:

 

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes kompetanse til å behandle klagers lidelse i Norge.

 

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at behandlingen er eksperimentell/utprøvende og at unntaksbestemmelsen ikke kommer til anvendelse fordi sykdommen ikke er sjelden.

 

Klager var til undersøkelse ved Regionsykehuset O i mai 2001 og fikk da påvist cholangiocarcinom. Sykdommen var så langtkommet at verken Regionsykehuset O eller P kunne tilby operativ behandling. Klager valgte derfor å reise til N i Tyskland sensommeren 2001 hvor han fikk regional kjemoterapi og deretter onkologisk kirurgi med hemihepatectomi og gallegangsrekonstruksjon. I brev av 20. mai 2002 fremsatte klagers primærlege søknad om bidrag til denne behandlingen.

 

På grunn av klagers alder og sosiale situasjon ønsket både klager og Regionsykehuset O en second opinion fra P. Som svar på henvendelsen fra Regionsykehuset O uttaler seksjonsoverlege D, gastrokirurgisk seksjon ved P, blant annet følgende i brev av 18. juni 2001:

 

”Vi har sett over røntgenbildene sammen med radiologene og bildene viser en relativt stor hilustumor med sannsynligvis affeksjon av segment 1, i tillegg er ve. portvene tett og det foreligger også gallegangsaffeksjon av posteriøre segment hø. side. Vi bedømmer pasienten til å ha en ikke-resektabel tumor. Vi har også forelagt han for transplantasjonskirurgene som ikke vil transplantere på diagnosen cholangiocarcinom.”

 

Overlege E ved kirurgisk avdeling, Regionsykehuset O, uttaler  følgende i brev av 25.oktober 2002:

 

”Pasienten har et kjent cholangiocarcinom. Dette ble behandlet ved N i Tyskland. Han fikk der intravasal kjemoterapi kombinert med kirurgi. Etter dette septiske komplikasjoner som han ble behandlet for Regionsykehuset O. Han kom seg etter dette, har i år fungert bra hjemme, tatt seg av sine barn. Har også delvis vært yrkesaktiv.

 

Refusjon for behandling ved nevnte sykehus har tidligere vært vurdert, og det er ikke tilkommet nye faktorer som taler for en revurdering av dette forhold. Imidlertid er jeg av den oppfatning at det er spesielle forhold knyttet til Ks situasjon. Det taler for at man bør vurdere hel eller delvis refusjon av hans utgifter i forbindelse med behandling. Disse er hans familiære situasjon, med eneansvar for barn. Etter behandlingen i Tyskland har han hatt en lengre periode med symtomfrihet. Han har da vært i stand til å ta ansvaret for sine barn. Imidlertid har de økonomiske problemene vært tyngende og forringet livskavaliteten betraktelig.

Jeg vil derfor anse det som rimelig at K mottar økonomisk støtte i forbindelse med behandlingsopplegget, dette uten at det skal skape presedens for denne typen behandling generelt.”

 

Overlege F, kirurgisk avdeling, Regionsykehuset O opplyser blant annet følgende i brev av 2. januar 2003:

 

”Den behandling som kunne tilbys i Norge, ville innebære at begge leverhalvdelene ble drenert eksternt for å lette hans icterus. Dette er en svært besværlig prosedyre for pasientene og som vi stort sett benytter når leveutsiktene er svært begrenset. K har i ca et år etter sin leverreseksjon vært i svært god allmenntilstand. I ettertid står det for undertegnede klart at vi ikke kunne tilbudt noen behandling som ville innebære tilsvarende palliasjon. For pasientens forhold til sine barn og nærmeste for øvrig, har denne tiden vært av særdeles stor betydning.

 

I lys av den gode palliasjonen behandlingen i Tyskland viste seg å gi, er det et håp at det kan gjøres en ny vurdering i forhold til støtte for behandlingen og at denne kan falle ut i favør av pasienten. Situasjonen er såpass spesiell og den palliative effekten så god at dette bør kunne gjøres uten at det danner presidens med hensyn til behandling ved N generelt.”

 

 

Klageren anfører:

 

Klagers mor og søsken har i brev av 30. desember 2002 påklaget Rikstrygdeverkets vedtak av 14. november 2002. I brevet anføres blant annet følgende:

 

”Først vil vi komme med kommentarer til de punkter som er angitt i avslaget fra Rikstrygdeverket:

 

1)      Det må være hevet over enhver tvil at det allerede på det tidspunkt forelå en livstruende og langvarig sykdom.

2)      Uttalelser fra kirurgisk avd ved Regionsykehuset O og fra P må tas som bevitnelse på at det på det tidspunkt ikke forelå adekvat medisinsk kompetanse for videre behandling av tilstanden ved sykehus i Norge. (…)

3)      De samme uttalelser gir klart uttrykk for at behandling ikke kunne utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode.

4)      Det foreligger uttalelse fra overlege E (datert 25.10.02) om at han anbefaler refusjon for den behandlingen som ble gitt i utlandet.

5)      Hva gjelder forsvarligheten av behandlingstilbudet mener vi at resultatet med tilfriskning og en lengre periode i relativt frisk tilstand må tale for seg selv.

6)      Vi er ikke medisinsk fagpersonell og kan ikke vurdere om behandlingen var eksperimentell eller utprøvende. For oss sto det klart at behandling i Tyskland var den eneste form for behandling som kunne gi håp om helbredelse eller betydelig livsforlengelse, og vår beslutning om å gå i gang med slik behandling måtte tas på meget kort varsel, da sykdomssituasjonen i løpet av sommeren 2001 forverret seg drastisk, med leversvikt, uten at sykehus i Norge kunne gi noe medisinsk behandlingstilbud.

7)      Selv om ledende medisinske fagpersoner i Norge har angitt at deler av dr. Gs virksomhet i Tyskland er å anse som ”eksperimentell/utprøvende” så fikk vi som svar fra tilgjengelige medisinske fagpersoner ved Regionsykehuset O (primærlege og kirurger) at den foreslåtte behandlingen (som senere ble gjennomført) var logisk medisinsk sett, og måtte anses som fornuftig angrep på sykdommen ut fra den påviste utbredelse av svulsten, selv om slikt behandlingstilbud ikke var tilgjengelig i Norge.

8)      Hvorvidt lidelsen er så sjelden at det kan gjøres unntak fra retningslinjene kan vi heller ikke uttale oss om. Fra primærlegekontoret fikk vi klart inntrykk av at dette var en kreftform som de så svært sjelden. Også ved kirurgisk avdeling fikk vi inntrykk av at dette var en svulstform med en slik utbredelse at forekomsten var så vidt sjelden at de ikke hadde klare behandlingsprosedyrer, men måtte forespørre kirurgisk avdeling ved P for å få forslag til evt. behandlingstilbud.

 

(…)

 

Vi anser det urimelig ut fra den gitte medisinske situasjon, og ikke minst ut fra resultatet av behandlingen, at denne utgiften skal bæres av K og hans familie.

Det faktum at K i løpet av det siste året har tilført seg selv og sine barn kvaliteter som barna vil ta med seg inn i framtiden, er for oss kanskje det viktigste resultatet av behandlingen i Tyskland.”

 

 

Rikstrygdeverket anfører:

 

I oversendelsesbrevet av 11. mars 2003 anfører Rikstrygdeverket blant annet følgende:

 

”Rikstrygdeverket viser til at pasienten er vurdert flere ganger ved Regionsykehuset O, se brev av 11.06.01 og 21.06.01, samt av P, se brev av 18.06.01, som alle bedømmer pasienten som inoperabel, det foreligger ikke tilbud om ytterligere kurativ behandling i Norge. Det at man ikke finner indikasjoner for ytterligere behandling av pasienten vil ikke si det samme som at man mangler kompetanse i Norge til å behandle pasienten.

 

Rikstrygdeverket viser også til at det som hovedregel ikke ytes bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Det er innhentet en spesialistuttalelse fra professor H ved Q datert 22. februar 2001. Der er det blant annet anført:

 

”Det foreligger fortsatt ingen kontrollerte studier som viser at behandlingen ved N er bedre, dårligere eller like god som den standardbehandling som gis i Skandinavia.

 

På et møte i det Europeiske gastroenterolog-kirurgiske forum i Athen desember 1999 var dr. G  fra N invitert til å redegjøre for sine resultater. Undertegnede ledet denne sesjonen og den påfølgende diskusjon hvor dr. G på direkte spørsmål innrømmet at behandlingen ut fra aksepterte internasjonale kriterier fortsatt måtte beregnes som eksperimentell/utprøvende.”

 

Det er 29. januar 2003 sendt en forespørsel til Q ved overlege I om en ny uttalelse vedrørende status for behandling ved N. Rikstrygdeverket har per dags dato ikke mottatt noe svar. Etter avtale med J 4. mars 2003 behandles klagen på bakgrunn av de foreliggende opplysninger, der det faktum at behandlingen er av eksperimentell/utprøvende karakter ikke bestrides.

 

Rikstrygdeverket viser ellers til vedlagte brev av 4. november 2002 fra Statens helsetilsyn der de stiller spørsmålstegn ved virksomheten ved N.

 

De andre anførsler blant annet knyttet til behandlingsresultatet i ettertid kan etter forskriften ikke tillegges avgjørende vekt.”

 

 

Etterfølgende forhold:

 

Klagenemnda har i telefonsamtale med overlege I ved Q den 5. mai 2003 fått opplyst at behandlingen ved N fortsatt anses som eksperimentell/utprøvende.

 

 

Nemndas vurdering:

 

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

 

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

 

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

 

1.    Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a.

 

2.    Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b.

 

3.    Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

 

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

 

Klagenemnda legger til grunn at det finnes kompetanse til å behandle klagers sykdom i Norge. Det faktum at norsk sykehus ikke fant indikasjon for behandling med kurativ målsetting vil ikke si det samme som at man mangler medisinsk kompetanse til å behandle den aktuelle lidelsen i Norge. Grunnvilkåret om manglende kompetanse er derved ikke oppfylt, jf forskriftens § 2 første ledd.

 

Det pekes for øvrig på at det som hovedregel ikke ytes bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling. Nemnda har tidligere i en rekke saker vurdert det aktuelle tilbudet fra N som eksperimentelt/utprøvende. Nemnda har i den sammenheng også bygget på professor H uttalelse, senest av 22. februar 2001, hvor det fremgår at den aktuelle behandlingen fortsatt må regnes som eksperimentell/utprøvende. Professor H har i en telefonsamtale med klagenemnda den 7. mai 2002 bekreftet at det ikke har skjedd endringer i synet på den aktuelle behandlingen. I den sammenheng vises også til at overlege I i telefonsamtale med klagenemnda 5. mai 2003 opplyste at behandlingen fortsatt regnes som eksperimentell/utprøvende. Det kan likevel unntaksvis ytes bidrag til enkeltpersoner med sjeldne sykdomstilstander såfremt de øvrige vilkår i forskriftens § 2 er oppfylt. I dette tilfellet er imidlertid ikke vilkåret om manglende kompetanse oppfylt. Lidelsen kan heller ikke regnes som sjelden. Unntaksbestemmelsen i forskriftens § 4 annet ledd kommer derved ikke til anvendelse.

 

Det er etter dette ikke nødvendig å ta stilling til forskriftens øvrige vilkår.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 14. november 2002 stadfestes.

Oslo, 5. mai 2003