Vedtak

77-04/00085

 

 

DISPENSASJONS- OG KLAGENEMNDA FOR BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

                                                                                                         

(Sirkulasjonssystemet) Diagnose: Atrieflimmer . Det ble søkt om bidrag til ablasjonsbehandling i Frankrike . K (f.1954 ) var svært plaget av atrieflimmer og var henvist til behandling i Frankrike på grunn av kapasitetsproblemer ved norske sykehus. Klager anførte at det både var kapasitetsproblemer og til dels kompetansemangel som lå til grunn for ønske om behandling i utlandet . Rikstrygdeverket la til grunn at kapasitetsmangel ikke ga grunnlag for bidrag til behandling i utlandet . Nemnda viste til uttalelse fra regionsykehus og la til grunn at det fantes kompetanse i Norge til å behandle K. 10. desember 2004 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 3. september 2004 .

 

 

 

 

10. desember 2004

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

 

Diagnose:

 

Atrieflimmer. 

 

Pasientens status i dag:

 

Klager har ikke mottatt den behandlingen det søkes bidrag til.

 

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

 

Ablasjonsbehandling, X i Frankrike.

 

Saksgangen hittil er som følger:

 

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes kompetanse i Norge til å behandle klagers lidelse.

 

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at kapasitetsmangel ikke ga grunnlag for bidrag til behandling i utlandet.

 

I søknaden av 2. august 2004 opplyser professor A, Rikshospitalet følgende:

 

”Den 06.10.03 ble han innlagt sykehus på grunn av cerebralt insult med høyresidige pareser. Det ble påvist et nyoppstått atrieflimmer. Han har fortsatt dysartri og lett hengende hø. munnvik, og har noe nedsatt tempo i hø. arm og nedsatt finmotorikk i hø. hånd.

 

Han ble først el. konvertert i november 03 under Marevan-behandling. Han fikk imidlertid igjen atrieflimmer i desember. Frekvenskontroll med Isoptin Retard og Digitalis var ikke vellykket. Han forsøkte Cordarone i kombinasjon med Selo-Zok, og hadde på denne behandlingen også for dårlig frekvenskontroll og fikk ikke sinusrytme. Den 18.02.04 ble han forsøkt el. konvertert for sitt atrieflimmer. Denne gangen mislykket. Etter dette har han brukt Selo-Zok 100 mg x 2 og Digitoxin 0,10 mg x 1 samt Marevan. Han har imidlertid fortsatt svært varierende frekvens og har betydelig nedsatt fysisk prestasjonsevne.

 

Etter de nye metoder som foreligger anser vi pas. som best tjent med et forsøk på ablasjon for sitt atrieflimmer i X.”  

 

Professor A har på søknadsskjema markert at behandlingen i utlandet skyldes kapasitetsmangel i Norge. Videre er det opplyst behandlingen ikke er eksperimentell eller utprøvende og at sykdommen ikke er sjelden.

 

Klageren anfører:

 

I brev av 7. september 2004 anfører professor A ved Rikshospitalet følgende på vegne av klager:

 

”K er svært plaget av atrieflimmer, og han holder på å falle ut av arbeidslivet. Vi har tidligere fått behandlet slike pasienter i X med meget gode resultater. For tiden gjør vi ablasjon av atrieflimmer på Rikshospitalet, og dette utføres også på Haukeland sykehus. Kapasiteten på Rikshospitalet og Haukeland er for tiden svært liten. K har også nærmest kronisk atrieflimmer, og denne tilstanden er nok noe vanskeligere å behandle enn den mer paroxystiske typen som vi behandler på Rikshospitalet. 

 

Således foreligger både kapasitetsmangel og til en viss grad kompetansemangel når det gjelder Ks sykdom.”

 

Rikstrygdeverket anfører: 

 

I oversendelsesbrevet av 20. september 2004 anfører klager blant annet følgende:

 

”Vilkårene for bidragsytelse etter folketrygdloven § 5-22 andre ledd er nedfelt i forskrift av 14. januar 1999 fra Sosial- og helsedepartementet, se særlig § 2 med merknader. Hovedvilkåret for bidragsytelse er manglende medisinsk kompetanse i Norge. Hovedregelen er således at man skal benytte det behandlingstilbud som finnes i Norge, selv om det kan være utviklet et mulig mer avansert behandlingstilbud i utlandet. Det foreligger i dette tilfelle uttalelse fra Rikshospitalet av 7. september 2004 hvor det fremgår at det er stor kapasitetsmangel på denne typen operasjoner i Norge. Det fremkommer ikke tydelig om det norske medisinske miljø besitter kompetanse på den type behandling du trenger og om operasjonen kan foretas i Norge.

 

Rikstrygdeverket har vurdert klagerens øvrige anførsler og funnet at de ikke kan tillegges avgjørende vekt.  

 

Rikstrygdeverket fant ikke at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet i dette tilfellet var til stede.”

Etterfølgende forhold:

 

Klager har i brev av 1. november 2004 kommet med merknader til saken. Han opplyser i brevet at han fikk hjerneslag forårsaket av atrieflimmer i oktober 2003. Det ble foretatt elektrokonverteringer på universitetssykehus i november 2003 og februar 2004, men begge forsøkene var mislykket. Videre opplyser klager at han har vært i arbeid siden han var 15 år og at han har vært aktiv hele livet. Han blir nå fort sliten og andpusten selv av å gå korte turer. Han får ofte kortvarige smerter i brystet. Klager opplyser at han i følge 24-timers EKG har en hjertefrekvens over 210 i korte perioder selv uten belastning. Siden hjerneslaget har han brukt ulike typer medisiner og disse gir en del bivirkninger. Etter behandling i Frankrike regner klager med at han kan slutte med de medisinene han bruker nå. Klager peker også på at alle legene er enige om at han trenger operasjon og at den uansett vil koste penger om den utføres i Norge eller i Frankrike. Det vesentligste må, i følge klager, være at han blir så frisk som han kan bli.

 

Vedlagt klagers brev er en uttalelse av 28. oktober 2004 fra klagers fastlege. Av denne uttalelsen fremgår blant annet følgende:

 

”Han har vært frisk og arbeidsfør fram til han fikk en apoplexi i 061003. Denne kom pga en atrieflimmer.

 

Han har pga stor egeninnsats kommet seg svært etter sin apoplexi. Han har litt nedsatt funksjon i hø hånd ellers minimalt sequele. Han har og har hatt store problemer med sin atrieflimmer. Han har stadige anfall med rask atrieflimmer med mye symptomer og plager som følge av det.

 

Det har vært vanskelig å regulere dette medikamentelt.

 

Disse anfallene har redusert hans livskvalitet betydelig. Han får stor angst for disse anfallene og isolerer seg og tør bla ikke være alene med barnebarna. Anfallene setter også klare grenser for hvor mye han kan greie fysisk. Dette har ikke vært mulig å få kontroll over medikamentelt.

 

Hans livskvalitet er derfor pga hans ustabile atrieflimmer betydelig redusert.”

 

Nemndas vurdering:

 

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Det rettslige grunnlaget for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

 

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

 

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

• Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a. 
• Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b. 
• Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

 

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

 

Grunnvilkåret som må være oppfylt for å få bidrag til behandling i utlandet er at det ikke finnes kompetanse til å behandle klager i Norge, jf. forskriftens § 2 første ledd. Klagenemnda viser til professor As uttalelse av 7. september 2004 hvor det fremgår: ”For tiden gjør vi ablasjon av atrieflimmer på Rikshospitalet, og dette utføres også på Haukeland sykehus. Kapasiteten på Rikshospitalet og Haukeland er for tiden svært liten.” På bakgrunn av professor As uttalelse legger nemnda til grunn at det finnes kompetanse til å behandle klager i Norge og at forskriftens grunnvilkår derved ikke er oppfylt.

 

Nemnda vil for øvrig bemerke at det fremgår av forskriftens § 2 første ledd at manglende kapasitet ved norske sykehus ikke gir grunnlag for bidrag.

 

Det er etter dette ikke nødvendig for klagenemnda å ta stilling til forskriftens øvrige vilkår.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 3. september 2004 stadfestes.

Oslo, 10. desember 2004