Vedtak

21-04/00013

 

 

DISPENSASJONS- OG KLAGENEMNDA FOR BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

                                                                                                         

(Kategori annet) Diagnose: Overvekt . Det ble søkt om bidrag til kuropphold i Danmark . K (f. 1965 ) hadde et mangeårig vektproblem med BMI på 47 og slet med dårlig selvbilde. K anførte at det ikke fantes tilsvarende behandling i Norge . Rikstrygdeverket la til grunn at opphold i kursted ikke var blant de formål det kunne ytes bidrag til . Nemnda viste til uttalelser og la til grunn at det fantes kompetanse til å behandle overvekt i Norge . 10. desember 2004 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 1. oktober 2003 .

 

 

 

 

10. desember 2004

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

 

Diagnose:

 

Overvekt. 

 

Pasientens status i dag:

 

Klager har mottatt den behandling det søkes bidrag til.

 

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

 

Behandling ved X Kurcenter i Danmark.

 

Saksgangen hittil er som følger:

 

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes kompetanse til å behandle klagers overvekt i Norge.

 

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at utgifter til opphold i kursted/kurs i utlandet på grunn av vektreduksjon ikke er blant de formål det kan ytes bidrag til.

 

Klagers fastlege A, ved Y Legesenter, opplyser i brev til Fylkestrygdekontoret at klager har hatt betydelige problemer med sitt selvbilde i flere år og at hun i to omganger har mottatt behandling ved psykiatrisk poliklinikk. Det opplyses videre at klager veier ca. 140 kg og at overvekten begynner å gi plager i form av smerter i knær og hofter. Til tross for behandling ved poliklinikken har det ikke lykkes å gjøre noe med klagers spiseforstyrrelser og vektproblem.

 

Souschef B ved X Kurcenter opplyser blant annet følgende i brev (...)

 

”K deltager(…) på X Kurcenters linje ”Sundhed og trivsel” Kurset henvender sig til svært overvægtige der ønsker at omlægge deres livsstil for derigennem at opnå et effektivt og vedvarende vægttab.

 

K startede kurset (…) og vejede på dette tidspunkt 137,9 kg. Hun er 1,70 m høj og havde således et BMI 47,7 på Dette konstituerer en morbid overvægt der ubehandlet medfører stor risiko for alvorlige følgesygdomme som f.eks. diabetes mellitus, arthrose, apopleksi, hypertension m.m. K har allerede en depression som hendes læge mener er grundet hendes overvægt.

 

K har i løbet af kurset tabt sig markant således at hun pr. d.d. vejer 121,4 kg. Hun har vist stor motivation for at kæmpe aktivt med de faktorer der ligger til grund for hendes overvægt.

 

For at behandle svært overvægtige er det nødvendigt at fokusere på flere forskellige områder. Således er det vigtigt at omlægge kursistens kostvaner, motionsvaner samt at lokalisere de sociale og psyko-sociale problemer der hindrer et succesfuldt efterbehandlingsforløb.”

 

Klageren anfører:

 

I brev av 10. november 2003 anfører klager blant annet følgende:

 

”Årsaken til at jeg ønsker et opphold der er at behandlingen er fokusert på livsstilsendring. Min BMI var ved søknaden 47,7 som er klassifisert som grotesk oververkt. Pr. dags dato er min BMI 42 som fremdeles er 17 over normalen som er 25. (…) 

 

Avslaget var bla. begrunnet med at jeg ikke har oppsøkt en fedmeekspert. Jeg har vært hos ernæringsfysiolog, jeg har gått til psykolog og min fastlege har fulgt meg opp. Årsaken til at dette har vært tiltak som i større eller mindre grad har vært mislykkede er manglende oppfølging. Jeg kan veldig mye om slanking etter å ha levd på slankekur store deler av mitt liv. Her ved X Kurcenter blir både den psykiske og fysiske delen ivaretatt. En annen ting er at du treffer andre mennesker i samme situasjon som i seg selv gir støtte.

 

Et annet punkt er at avslaget er begrunnet med at det finnes tilsvarende behandling i Norge. Da må jeg spørre; Hva er det? Og hva er årsaken til at dette danske behandlingstilbudet er mer kjent i Norge enn et tilsvarende norsk?

 

Så vidt jeg vet er det ingen steder som fokuserer kun på overvekt og de problemene som er forbunnet med det. Slik jeg ser mitt problem som overvektig, så er det et misbruksproblem. Men jeg mener likevel at man ikke kan bruke riktig samme måte som rusmisbruk som ved f.eks. kollektiv. (…)  

 

Et av vilkårene for å få støtte er at det skal foreligge en livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand skal være tilstede. Hvis ikke det å ha en BMI på 47,7 er en sterkt belastende tilstand så vet ikke jeg. Jeg er utsatt for en rekke farer med å være såpass overvektig og mener at når jeg selv forsøker å forhindre at jeg får en del av de sykdommene som jeg står i fare for å få, så bør det være i trygdesystemets interesse.”

 

Rikstrygdeverket anfører: 

 

I oversendelsesbrevet av 2. mars 2004 anfører Rikstrygdeverket blant annet følgende:

 

”Som nevnt i vilkårene over ytes det kun bidrag til opphold på sykehus i utlandet på grunn av kompetansemangel her i landet.

 

Utgifter til opphold i kursted/kurs i utlandet på grunn av vektreduksjon er ikke blant de formål det kan ytes bidrag til.

 

Rikstrygdeverket har vurdert klagerens øvrige anførsler og funnet at de ikke kan tillegges avgjørende vekt.

 

Rikstrygdeverket fant ikke at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet i dette tilfellet var til stede.”

 

Etterfølgende forhold:

 

Klagenemnda valgte i sitt møte den 27. mai 2004 å utsette behandlingen av klagesaken fordi den ønsket å innhente ytterligere opplysninger om hvilken kompetanse som finnes i Norge til å behandle overvekt, samt hvilket syn man i det norske fagmiljøet har på opphold ved kursenter som ledd i fedmebehandling. I tillegg ønsket nemnda informasjon om hvilken form for behandling som tilbys overvektige i Sverige.

 

Overlege Serena Tonstad, avdeling for preventiv kardiologi ved Ullevål universitetssykehus, har på henvendelse fra klagenemnda opplyst blant annet følgende i brev av 7. juni 2004:

 

”Opphold ved helsefarm er ikke en anerkjent form for fedmebehandling når det gjelder voksne. Resultatene er vanligvis kortvarige, fordi så snart man er tilbake i sine vante omgivelser vil det biologiske, psykologiske og sosiale ”trykket” øke, og kroppsvekten øke. Allikevel kan enkelte individer få et godt resultat over lengre tid og bedre sin helsetilstand, men dette er unntaket heller enn gjennomsnittet. Det er aldri blitt vist i en vitenskapelig studie at slike opphold har en varig effekt på kroppsvekten hos en gruppe mennesker der alle eller de fleste er blitt fulgt opp i noen år etter avsluttet behandling. Vanligvis øker vekten igjen etter noen måneder.

 

Spørsmålet om tilbudet ved X Kurcenter

 

Undertegnede har fulgt mange pasienter som har hatt et opphold der og har fått direktesendt informasjon fra senteret. Det er ingen tvil om at behandlingen holder et høyt standard når det gjelder endringen i livsstil.

 

Problemet er som skissert ovenfor, at det finnes ikke dokumentasjon på at slik behandling virker over tid. De fleste pasienter vil kunne gjøre kortvarige endringer, men å holde vekten lavere over tid krever

• Støtte fra et lokalt hjelpeapparat
• Medikamentell hjelp for noen
• Kontinuerlig fokus på livsstilen resten av livet
• Fedmekirurgi når ovenfor ikke gir akseptable resultater

 

Man kan ikke si at behandlingen er utprøvende, da man vil da gjerne ha sett en protokoll, som viser at programmet er under vitenskapelig forskning. Behandlingen er en god start for mange pasienter men uten et opplegg deretter vil det være nærmest umulig å holde de gode resultatene over flere enn 0,5-3 år. Kun fedmekirurgi har langtids dokumentert virkning på vekten og helsen hos denne gruppen pasienter (med BMI over 35).  

 

Spørsmålet om behandlingen i Norge  

 

Brevet fra Klagenemnda spør om det er manglende medisinsk kompetanse ved norske sykehus, men jeg vil påpeke at dette er at separat spørsmål, da X representerer ikke sykehus-basert behandling. Derfor kan ikke sammenliknes direkte med X, men man kan si at det finnes ikke et helt tilsvarende tilbud i Norge. Helsefarm i Norge har generelt mindre faglig kompetanse enn X, og mangler erfaring med svært overvektige pasienter.  

 

Det er meget få avdelinger i Norge som tar i mot henvisninger for fedme, gir en individuell vurdering og setter i gang en behandlingsplan. Jeg kjenner kun til vår avdeling og Kongsvinger sykehus ved overlege Jan Aaseth, men det kan foreligge flere. Fedmekirurgi foregår ved Førde sykehus, St Olavs hospital og starter snart ved Aker universitetssykehus. Vår avdeling får 10-15 henvisninger i uken fra hele landet. Vi kan kun prioritere pasienter i vårt nærområdet, men gir råd til behandlere til pasienter som ikke vi kan ta i mot. Ellers har ulike opptreningsinstitusjoner begynt å behandle fedmepasienter ved kortvarige opphold, og i noen tilfeller betaler trygdekontoret for denne behandlingen. Denne behandlingen er ikke dokumentert.”

 

Overlege Erik Näslund, Enheten för kirurgi ved Danderyds sjukhus, er leder i Svensk Förening för Obesitasforskning. På bakgrunn av klagenemndas henvendelse opplyser Näslund blant annet at behandlingstilbudet ved overvekt er avhengig av hvor man bor i Sverige. I Stockholm er det blant annet to spesialenheter som tilbyr individuell og gruppebehandling for pasienter med BMI over 35. Det finnes også tilbud om kirurgisk behandling av overvekt. Ventetiden ved disse spesialenhetene (medisinsk og kirurgisk) er imidlertid lang. Näslund opplyser videre at så vidt han kjenner til, finnes det ikke i Sverige tilsvarende tilbud som det ved X Kurcenter, hvor svenske landsting bekoster behandling.

 

Näslund viser til en rapport fra Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) hvor det fremgår at mange vitenskapelig studier av kostbehandling av overvekt er dårlig utført og at resultatet delvis er nedslående. Det viser seg at vektreduksjonen er vanskelig å opprettholde og de studier som har pågått i mer enn ett år, viser ofte en økning av vekten igjen. SBU-rapporten bekrefter overlege Tonstads opplysninger om at kirurgisk behandling er den behandlingsformen som viser best langsiktig resultat. Näslund opplyser for øvrig at han har søkt på Medline uten å finne informasjon som sier noe om resultatene av behandlingen ved X.

 

Avslutningsvis skriver Näslund: ”Sammanfattningsvis har jag svårt att se att en vistelse vid X Kurcenter på långsikt skulle uppvisa några bättre resultat än behandling vid till exempel våra överviktsenheter (med poliklinisk behandling någon gång i veckan). SBU rapporten slår fast at den behandling som uppvisar bäst långsiktiga resultat är den kirurgiska behandlingen.”   

 

I møte 29. september 2004 besluttet nemnda igjen å utsette behandlingen av saken for å innhente ytterligere informasjon når det gjaldt den behandling som gis i Danmark og den kompetanse som finnes i Norge på dette området. Overlege Serena Tonstad ved Ullevål universitetssykehus oversender i brev datert 15. oktober 2004 følgende redegjørelse:

 

”Historisk sett har ikke undertegnede eller andre ved avdelingen her anbefalt pasienter behandling ved X. Dette har kommet i stand fordi pasientene selv har oppdaget denne behandlingsmuligheten. Etter samtale mellom Helse Øst og undertegnede i oktober 2003 har Helse Øst og avd. for Preventiv kardiologi (…) blitt enige om at vår avdeling vil vurdere pasienter som ønsker behandling ved X. Inntil eventuelt tilsvarende behandlingsmuligheter er etablert i Norge, vil Helse Øst dekke utgiftene fordi med svært alvorlig overvekt. Dette er også under foresetning at pasientene følges opp både av avdelingen her og spesielt av egen fastlege etter behandlingen. Det er dermed Helse øst som tar den siste beslutningen om pasienter skal få dekket et opphold. (…)

 

1) Vi kjenner ikke til hvilken plass X kurssenter har i dansk helsevesen, kurssenteret er ikke et sykehus, og drives ikke av spesialist helsetjenesten men av private personer. Jeg vet ikke om opphold der dekkes av det offentlige.

 

2) Vi har lite nasjonal dokumentasjon med hensyn til ikke operativ behandling av ekstrem overvekt. Internasjonalt sett er det livstilsendring alene eller kombinert med preparatet Xenical som har dokumentert langvarig effekt.

 

3) Når det gjelder spørsmål om kombinert ikke medikamentell og kirurgisk behandling: Personer som får en kirurgisk behandling ville måtte på en helt naturlig måte følge en hel del begrensninger i kostholdet etter operasjonen.

 

4) Ikke kirurgisk behandling har meget begrenset effekt både på kort og på lang sikt, når det gjelder gruppen av svært overvektige. Personer som har BMI på opptil 40 kan ha nytte av medikamentell og livstilsbehandling. Denne behandlingen gir 5-15% reduksjon i vekt hos motiverte pasienter, men naturligvis for at effekten skal forbli over tid må den medikamentelle behandling brukes over lang tid. Slik behandling har for eksempel Xenical, dokumentert effekt på å forebygge diabetes.

 

(…)

 

6) Det er riktig at man har enheter for ikke kirurgisk behandling i Sverige. Vår avdeling baserer seg på poliklinisk behandling i gruppe for pasienter som er motivert og har risikofaktorer for hjerte og karsykdom. Man må henvenne seg til Helse og sosialdirektoratet eller til de lokale helseforetakene, for å se om det planlegges noe tilsvarende andre steder i Norge.

 

Behandlingstilbud for pasienter med BMI på over 35:

• Når det gjelder ikke kirurgisk behandling er det kommersielle grupper
• Avdeling for preventiv kardiologi, Ullevål Universitetssykehus
• Kongsvinger sykehus
• St Olavs Hospital
• Andre sykehus har også tilbud, spesielt for pasienter med diabetes,
• Når det gjelder kirurgisk behandling så etableres det flere sentre i Norge i dag og flere av disse sentrene har allerede begynt å operere, i Helse Øst er det Aker Universitetssykehus.”

 

Klagenemnda har den 1. november 2004 mottatt merknader fra klager hvor hun blant annet bemerker den lange saksbehandlingstiden. Videre opplyser klager at hun før hun påbegynte behandling ved X kurcenter hadde forsøkte det meste for å gå ned i vekt. Det eneste hun ikke hadde forsøkt var kirurgi, men legene mente at hun var uegnet for kirurgi på grunn av tvangsspising og bulimi.

 

Nemndas vurdering:

 

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Det rettslige grunnlaget for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

 

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

 

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

• Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a. 
• Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b. 
• Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

 

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

 

Grunnvilkåret som må være oppfylt for å få bidrag til behandling i utlandet er at det ikke finnes kompetanse til å behandle klager i Norge, jf. forskriftens § 2 første ledd.

 

Klagenemnda ser at overvektspasientene har store lidelser og klart er i behov av behandling. Det medisinske miljøet i Norge angir å ha kompetanse på overvekt, men tilbudet synes å kunne bli bedre dersom det ble mer helhetlig organisert og kapasiteten ble økt.

 

Nemnda legger til grunn, på bakgrunn av ovenstående og de siterte uttalelser at det finnes medisinsk kompetanse til å behandle overvekt her i landet.

 

Det følger også av merknadene til forskriften at dersom behandlingen kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode, kan det ikke ytes bidrag. Dette gjelder selv om pasienten eller den instans som har kommet med uttalelse ønsker behandling utført ved utenlandsk institusjon etter en metode som ikke er tatt i bruk i Norge.

 

Forskriftens grunnvilkår er dermed ikke oppfylt.

 

Klagenemnda finner grunn til å kommentere Rikstrygdeverkets anførsel om at opphold på et kursted/kurs i utlandet ikke er blant de formål det kan ytes bidrag til. Slik nemnda ser det, kan bidrag til slik behandling av sykelig overvekt tenkes gitt, dersom behandlingen retter seg mot en medisinsk tilstand, har et tilstrekkelig spesifikt innhold og med tilstrekkelig vitenskapelig dokumentert medisinsk effekt.

 

Når det gjelder behandlingstilbudet ved X kurcenter, er det dessuten et hinder for bidrag at senteret mangler vitenskapelig dokumentasjon av sine resultater.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 1. oktober 2003 stadfestes.

Oslo, 10. desember 2004