Vedtak

39-04/00032

 

 

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

                                                                                                         

(Kategori infeksjonssykdommer og parasittsykdommer) Diagnose: Kroniske smerter etter helvetesild . Det ble søkt om bidrag til vurdering ved sykehus i USA . K (f. 1946 ) hadde hatt helvetesild siden 2001. Denne hadde kapslet seg inn og angrepet nervesystemet. Lege ved sykehus med regionfunksjon innen smertebehandling beskrev Ks tilstand som ekstrem, og hevdet at det ikke var kompetanse i Norge til å behandle henne videre. Anbefalte vurdering i utlandet for så i samarbeid med sykehus i Norge å legge opp et videre behandlingsopplegg for K. Klager anførte at forskriftens vilkår var oppfylt. Rikstrygdeverket la til grunn at det ikke forelå uttalelse fra regionsykehus. Nemnda la til grunn at forskriftens vilkår var oppfylt, og bemerket i tillegg at legeerklæring K hadde fremlagt var fra sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område. 17. juni 2004 omgjorde nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 27. oktober 2003 .

 

 

 

 

17. juni 2004

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

 

Diagnose:

 

Kroniske nervesmerter etter helvetesil 

 

Pasientens status i dag:

 

Klager har mottatt den medisinske vurdering det søkes bidrag til.

 

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

 

Vurdering foretatt av professor B ved Pain management Center, University of San Francisco Medical Center, USA.

 

Saksgangen hittil er som følger:

 

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes kompetanse i Norge til å foreta en medisinsk vurdering som skal danne grunnlag for klagers videre behandlingsopplegg.

 

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at det ikke forelå uttalelse fra norsk regionsykehus.

 

Klager er en 58 år gammel kvinne. Hun skriver i sin søknad at hun har hatt helvetesild siden november 2001. Denne har kapslet seg inn og angrepet nervesystemet. Klager er i dag er 60% ufør. Hun har gått til kontinuerlig smertebehandling, men denne hjelper kun i noen timer. Morfinbehandling har vært et alternativ, men både klager og behandlende leger ønsker å unngå dette.

 

Hun skriver videre i sin søknad av 17. oktober 2003:

 

”Smerteklinikken Aker Sykehus ved Avdelingsleder A , har gjort en meget omfattende undersøkelse av meg og konkludert med at det eneste gjenværende håp er ;

• at man kommer frem til et legemiddel som kan endre min tilværelse, eller
• få behandling av den fremste på området, Dr. B i San Fransisco. (…)

 

Jeg eier i dag (…)klinikken i Oslo sentrum, og har måttet overlate mye av den daglige drift til en av mine ansatte mens det formelle ansvaret fortsatt ligger hos meg. Dette er en lite heldig ordning som kan påføre meg en alvorlig økonomisk situasjon, og samtidig medføre at gode medarbeidere ikke ønsker å påta seg et slikt ansvar. Vissheten om dette er omtrent like ille som smertesituasjonen. (…)

 

I dette tilfellet har smerteklinikken på Aker Sykehus bekreftet at de ikke kan gi slik behandling at jeg har mulighet til å bli frisk og dermed 100% arbeidsfør over tid, og samme klinikk har funnet frem til nevnte klinikk i San Fransisco, og det faglige bør derfor være iakttatt.

 

Smerteklinikken har ordnet det slik at jeg kan begynne behandlingen i San Fransisco 4. november i år, og grunnet den korte tidsfrist, ordner jeg selv med alle kostnader i den forbindelse, med forbehold om å søke refusjon ved hjemkomst. Refusjonen vil gå på reise og medisinsk behandling. Smerteklinikken på Aker Sykehus vil av meg bli gitt full innsikt i behandlingen – dette i overensstemmelse med legene der, slik at disse kan studere nærmere og eventuelt følge opp det behandlingsopplegget som gis i San Fransisco. Det kan også være aktuelt for de norske leger å lære slik behandling, skulle det vise seg å være vellykket.”

 

Klageren anfører:

 

I klagebrev av 2. november 2003 heter det:

 

”Vedtaket påklages med dette, både med hensyn til saksbehandling og til sakens realiteter.

1. Saksbehandling

 

Det er i min søknad vist til behandling ved smerteklinikken ved Aker Sykehus, og behandlende lege, A.. Når kravet er som beskrevet i Deres ovennevnte brev, ville det være riktig å be om tilleggsopplysninger, eller hvorvidt en nødvendig uttalelse fra behandlende lege kunne innhentes før saken ferdigbehandles og realitetsavgjøres.

 

Nå er det slik at Dr. A har avgitt en uttalelse som direkte sier at tilfellet ikke lenger kan behandles tilfredsstillende i Norge og at jeg derfor er av Dr. A henvist til behandling ved klinikk i San Fransisco. For god ordens skyld, og for enkel referanse vedlegges kopi av dette brev hermed.

1. Sakens realiteter.

 

Sakens realiteter fremgår med all tydelighet av mitt foran nevnte brev, fra Dr. A. Det finnes ingen behandling i Norge for min lidelse, og Dr. A har derfor henvist til spisskompetanse på området.  

 

Lovens krav, slik dette er angitt fra Deres side er således oppfyllt, og bidrag til behandling ved klinikken i San Fransisco kreves derfor under angitte regler.”  

 

Vedlagt klagen sendes uttalelse av 27. oktober 2003 fra seksjonsoverlege A ved Smerteklinikken ved Aker universitetssykehus HF. Det siteres fra denne:

 

”Denne pasienten har en meget invalidiserende postherpetisk nevralgi (kronisk nervesmerte etter helvetesild), og det er ikke oppnådd tilfredsstillende lindring til tross for et stort antall undersøkelser og behandlingsforsøk her til lands. 

 

En finner det derfor riktig at hun henvises til spisskompetanse, som i dette tilfellet er tilgjengelig i San Francisco university of California, UCSF, USA, (se vedlagte kopi av henvisning).

 

Pasienten er nå nådd til det punkt at fortsatt uforandrede plager innebærer at hun må avvikle sin bedrift og søke om uføretrygd.

 

En anbefaler derfor på det sterkeste refusjon for undersøkelse/behandling samt reise til nevnte behandlingssenter i USA.”

 

Rikstrygdeverket anfører: 

 

I Rikstrygdeverkets oversendelsesbrev av 19. mars 2004 heter det i begrunnelsen:

 

”Det er i Rikstrygdeverkets av slag av 27. oktober 2003 anført at det i dette tilfellet ikke foreligger noen uttalelse fra norsk regionsykehus, sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område eller sykehus med kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander hvor sykehuset dokumenterer at det i dag ikke finnes kompetanse til å utføre behandlingen her i landet og at behandlingen må utføres på sykehus i utlandet.

 

I forbindelse med klagen mottatt 03. november 2004 vedlegges uttalelse fra Dr. A, Aker universitetssykehus, hvorav det fremkommer; ”Denne pasienten har en meget invalidiserende postherpetisk nevralgi (kronisk nervesmerte etter helvetesild), og det er ikke oppnådd tilfredsstillende lindring til tross for et stort antall undersøkelser og behandlingsforsøk her til lands.

 

En finner det derfor riktig at hun henvises til spisskompetanse, som i dette tilfellet er tilgjengelig i San Francisco university of California, UCSF, USA,…”

 

Rikstrygdeverket har vurdert klagerens øvrige anførsler og uttalelse fra Aker universitetssykehus og funnet at de ikke kan tillegges avgjørende vekt.

 

Rikstrygdeverket fant ikke at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet i dette tilfellet var til stede.” 

 

Etterfølgende forhold:

 

Klagenemndas sekretariat tok kontakt med seksjonsoverlege A ved smerteklinikken ved Aker universitetssykehus for å få en utdyping av hvilken behandling klager mottok i USA, samt hvilken funksjon Aker universitetssykehus har når det gjelder smertebehandling. I brev av 2. juni 2004 mottok klagenemnda en redegjørelse fra seksjonsoverlege A. Denne gjengis i sin helhet:

 

”Pasienten har i mellomtiden vært til vurdering og behandling (oppstart av behandling) hos professor B ved university of San Francisco i henhold til vedlagt kopi av henvisningssvar. Videre behandling vil nå foregå i henhold til retningslinjer trukket opp derfra med støtte fra Smerteklinikken, Aker universitetssykehus.

 

Det vil således ikke bli aktuelt med flere behandlinger eller vurderinger i USA.

 

Jeg ser ikke at det foreligger noe endring i indikasjon å sende pasienten til vurdering av spisskompetanse i USA, som ikke foreligger her til lands så vidt man kan bedømme. Jeg mener fortsatt at pasienten derfor oppfyller kravene for refusjon for utgifter til reiser og behandlinger i henhold til folketrygdlovens § 5-22, annet ledd, både med hensyn til at det foreligger manglende kompetanse ved norske sykehus og at det foreligger en sterkt belastende langvarig sykdom samt at Smerteklinikken, Aker universitetssykehus er en spesial avdeling for nettopp denne sykdommens fagfelt og utgjør et kompetansesenter for sjeldne smertetilstander. Det bør tillegges at vi både har regionfunksjon for helse øst, og har landsfunksjon på flere områder innenfor smerteområdet. Smerteklinikken ved Ullevål universitetssykehus er som kjent nedlagt og funksjonene der er i alt vesentlig overført hit.”

 

Vedlagt brevet fulgte kopi av henvisningssvar fra professor B. Dette er lagt frem for nemnda.

 

I brev av 6. juni 2004 fra klager mottok klagenemnda ytterligere kommentarer til saken. Her heter det blant annet:

 

”Det som jeg ber om fra Deres side, er at De avgjør saken gjennom en klar visning til lovens bestemmelser og hvilke krav etter loven som De mener ikke er oppfylt, slik at jeg kan vurdere hvorvidt en anke eller prøving ved rettssystemet skal gjøres eller ikke.”

 

Nemndas vurdering:

 

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

 

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

 

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

• Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a.
• Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b.
• Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

 

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

 

Forskriftens § 3 regulerer hva det kan ytes bidrag til og her heter det at det kan ytes bidrag til behandling i utlandet, herunder undersøkelse og utredning som ledd i gjennomføring av en behandling. I den aktuelle saken er det søkt om bidrag til medisinsk vurdering ved sykehus i utlandet, mens den etterfølgende behandling skal gjennomføres i Norge. Nemnda legger til grunn at den omsøkte medisinske vurdering omfattes av forskriftens ordlyd.

 

Grunnvilkåret som må være oppfylt for å få bidrag til behandling i utlandet er at det ikke finnes kompetanse til å behandle klager i Norge, jf forskriftens § 2 første ledd. Som det fremgår av redegjørelse av 2. juni 2004 fra seksjonsoverlege A ved smerteklinikken ved Aker universitetssykehus, finnes det ikke kompetanse i Norge til å foreta den omsøkte medisinske vurderingen av klager (av klagenemnda oppfattet til å gjelde denne spesielle smertetilstanden hos denne pasienten). Den gjennomførte medisinske vurderingen har lagt grunnlaget for den videre behandling av klager i Norge. Nemnda legger etter dette til grunn at forskriftens grunnvilkår om manglende kompetanse ved norske sykehus er oppfylt.

 

Klagenemnda finner det videre dokumentert at klagers sykdom er sterkt belastende og langvarig. Klagenemnda baserer seg også her på redegjørelse fra seksjonsoverlege A av 2. juni 2004.

 

Klagenemnda legger som følge av As redegjørelse, til grunn at forskriftens vilkår om uttalelse fra norsk regionsykehus er oppfylt, jf forskriften § 2 tredje ledd.

 

Klagenemnda finner grunn til å bemerke at Rikstrygdeverket anfører at det ikke foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus hvor sykehuset dokumenterer at det i dag ikke finnes kompetanse til å utføre behandlingen her i landet og at behandlingen må utføres på sykehus i utlandet. Etter nemndas oppfatning er det ikke noe krav i forskriften om at uttalelsen fra regionsykehus skal dokumentere manglende medisinsk kompetanse i Norge og at behandlingen derfor må utføres i utlandet. Forskriften oppstiller ikke noe dokumentasjonskrav. Klagenemnda påpeker også at Aker universitetssykehus er et sykehus med regionfunksjon på det angjeldende område.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

 

VEDTAK:

 

Klager innvilges bidrag til behandling i utlandet.

Oslo, 17. juni 2004