Vedtak

07-04/00042

 

 

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

                                                                                                         

(Kategori hud og underhud) Diagnose: Vitiligo . Det ble søkt om bidrag til transplantasjon av autologe melanocytter i kultur i Sverige . K (f.1968 ) hadde hatt progredierende vitiligo fra 14-15 års alder og sykdommen hadde gitt K store psykososiale plager. K hadde depigmenterte områder på fotrygger, legger, knehaser, hoftekammer, rygg, håndrygger, underarmer og albuer. Klager v/overlege anførte at hun hadde forsøkt det norske behandlingstilbudet uten å ha opplevd bedring . Rikstrygdeverket la til grunn at man skulle benytte det behandlingstilbudet som fantes i Norge, selv om det var utviklet et mulig mer avansert behandlingstilbud i utlandet . Nemnda innhentet nye spesialistuttalelser og la til grunn at synet på om det fantes medisinsk kompetanse til å behandle vitiligo i Norge, hadde endret seg i tiden etter at nemnda innvilget bidrag i to klagesaker i 1999. Nemnda la til grunn at det fantes medisinsk kompetanse til å behandle vitiligo i Norge. 17. juni 2004 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 7. januar 2003 .

 

 

 

17. juni 2004

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

 

Diagnose:

 

Vitiligo.

 

Pasientens status i dag:

 

Klager har ikke mottatt den omsøkte behandlingen.

 

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

 

Transplantasjon av autologe melanocytter i kultur ved hudavdelingen, Universitetssykehuset i Uppsala, Sverige.

 

Saksgangen hittil er som følger:

 

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes kompetanse til å behandle klagers plager i Norge.

 

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at det manglet uttalelse fra norsk regionsykehus hvor sykehuset dokumenterer at det ikke finnes kompetanse til å utføre behandlingen her i landet og at behandlingen derfor må utføres i utlandet. I oversendelsesbrevet pekte Rikstrygdeverket blant annet på at man som hovedregel skal benytte det behandlingstilbud som finnes i Norge selv om det kan være utviklet et mulig mer avansert tilbud i utlandet.

 

Klager har hatt progredierende vitiligo siden 14-15 års alder. Hun har depigmenterte områder på fotrygger, legger, knehaser, hoftekammer, rygg, håndrygger, underarmer og albuer. Hun har minimale forandringer i ansiktet. Klager ble av behandlende lege anbefalt TL-01 behandling og gjennomførte ca. 20 behandlinger uten effekt på hennes vitiligo. Det er opplyst at hun også bruker B-vitamin og folinsyre.

 

Det er i søknaden opplyst at klager har store psykososiale plager på grunn av sin vitiligo. Hun har blant annet skiftet til nattarbeid på grunn av sykdommen. Det er videre opplyst at hun aldri kler av seg om sommeren.

 

Det er behandling av vitiligoflekker i knehaser, albuer og rygg som klager ønsker å prioritere.

 

Klageren anfører:

 

På vegne av klager har overlege A ved Rikshospitalet påklaget Rikstrygdeverkets vedtak. I brev av 5. mars 2003 opplyser overlege A blant annet:

 

”I Norge bruker vi vanligvis følgende behandlingsformer ved vitiligo dersom vi forsøksvis velger å behandle depigmenteringen: Lysbehandling (UVB, TL-01, PUVA), en sjelden gang lokale kortisonpreparater eller lokal takrolimus (Protopic) den senere tid. Behandlingsresultatene er dårlige og vi råder derfor oftest pasientene til ikke å ta behandling. Det anbefales solbeskyttelse for å unngå solforbrenning og eventuelt dekkremer for eventuelt å bedre det kosmetiske resultatet. Norske hudleger har valgt å ikke starte behandling med transplantasjon av autologe melanocytter i kultur, slik de har gjort ved Universitetssykehuset i Uppsala, Sverige. Prof. Lennart Juhlin som startet behandlingen i Uppsala har nylig publisert resultatene av behandlingen etter syv års erfaring (Br J Dermatol 2002 Nov; 147:893-904). Han konkluderer med at vitiligo som behandles med denne metoden må være stabil og ikke spesielt utbredt da dette gir inkomplett repigmentering. Omvendt vil pasienter med kort varighet av sykdommen og liten utbredelse gi best respons. Metoden er ikke bra for behandling av fingre, albuer og knær. Best effekt ses etter behandling av trunkus (kropp) og legger. Bivirkninger av behandlingen kan være lett hyperpigmentering i det transplanterte området. 

 

Pasienten har hatt progredierende vitiligo siden 14-15 års alder, men forteller at hudstatus har vært relativt uforandret i de siste årene. Hun har forsøkt det behandlingstilbudet vi har i Norge uten å ha opplevd bedring. Hun opplever de depigmenterte lesjonene som en stor psykososial belastning, slik det er beskrevet i forrige legeerklæring, og mener derfor at ingen behandling bør stå uprøvet og at utgiftene bør dekkes av det offentlige. I en nylig utkommet lærebok (Treatment of Skin Diseases – Comprehensive therapeutic strategies. Lebwohl et al, 2002) omtales transplantasjon med autologe melanocytter som en tredje linje strategi med lav grad av dokumentasjon på grunnlag av evidensbasert medisin. Det er mulig at pasienten kan få repigmentering, permanent eller forbigående, av de behandlede områder. Det er uansett ikke aktuelt å behandle alle affiserte områder, slik at store områder vil være depigmentert. Det er mulig at prof. Juhlins artikkel ville gitt høyere evidens for behandlingen. Noen norske pasienter har vært behandlet i Uppsala med forbigående repigmentering. 

 

Jeg er usikker på om en repigmentering av enkeltflekker vil bedre pasientens mestringsevne av sykdommen fordi hun fortsatt må leve med sin sykdom og med sjanse for at det vil kunne komme nye depigmenterte områder.

 

Rikstrygdeverket anfører: 

 

I oversendelsesbrevet av 24. november 2003 anfører Rikstrygdeverket blant annet følgende:

 

”Som nevnt i retningslinjene over er hovedregelen at man skal benytte det behandlingstilbud som finnes i Norge, selv om det kan være utviklet et mulig mer avansert behandlingstilbud i utlandet. 

 

Søknad om bidrag skal i følge retningslinjene vurderes ut fra representativ norsk medisin, på grunnlag av det aktuelle behandlingsopplegg og indikasjonsstillingen. En forsvarlighetsvurdering i vid forstand legges til grunn. Behandling i utlandet ses i sammenheng med de tilbud som gis innenlands, og vurderes i forhold til de prioriteringer og føringer som blir lagt til grunn for behandling i Norge.  

 

Rikstrygdeverket fant ikke at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet i dette tilfellet var til stede.

 

Rikstrygdeverket finner ikke at de forhold som klageren har anført til støtte for klagen kan tillegges vekt i henhold til gjeldende regler.”

 

Etterfølgende forhold:

 

Klagenemnda valgte i sitt møte 30. januar 2004 å utsette behandlingen av klagesaken fordi den ønsket at det skulle innhentes ytterligere opplysninger for å belyse kompetansespørsmålet.

 

Professor B ved Rikshospitalets hudavdeling opplyser i brev av 13. februar 2004 blant annet følgende:

 

”Undertegnede har sendt en rekke pasienter til behandling ved professor Lennart Juhlin ved ovennevnte sykehus. Den medisinske utviklingen har imidlertid ”gått videre”, og professor Juhlin anbefaler nå at denne type tilstand bør behandles med lokale preparater som påvirker den immunologiske prosessen i huden. Denne type preparater som er på markedet selges under merkenavnet Protopic og Elidel.  

 

Foreløpig synes det derved å være riktig ikke lenger å sende pasienter til denne type behandling til utlandet før man har fått avklart responsen på ovennevnte lokalbehandling.”

 

Klagenemnda rettet også en henvendelse til hudavdelingen ved Ullevål universitetssykehus. Avdelingsoverlege, professor, D anbefalte klagenemnda å rette henvendelsen til hudavdelingen ved St. Olavs Hospital i Trondheim.

 

Overlege C, hudavdelingen, St. Olavs Hospital opplyser i brev av 21. april 2004 blant annet følgende:

 

”Her ved Hudavdelingen, St. Olavs Hospital, behandler vi pasienter med vitiligo. I første omgang mer velkjent behandling som lys (TL01) og ev Protopic (immunmodulerende salve). Vi gjør også autotransplantasjon dvs at vi flytter på pasientens egen hud. Vi gjør ennå ikke autolog melanocytt-transplantasjon da vi foreløpig ikke har lært denne teknikken.

 

Begge de to sistnevnte teknikker regnes fortsatt som eksperimentell, selv om det gjøres i flere land og har til dels gode resultater.

 

Det er fortsatt slik at ikke alle svarer på denne behandlingen. De fleste behandlinger svarer best på ansikt, kroppsnære områder og dårligere på hender og føtter. Det er begrensede faktorer ved suction blister autotransplantasjon, man kan ikke ta så store områder av gangen.

 

Vi tar gjerne imot pasienter fra andre steder i Norge.”

 

Klagesaken ble lagt frem for nemnda i møte 27. mai 2004. Nemnda valgte å utsette behandlingen av saken på grunn av mulig inhabilitet. I den forbindelse bemerket nemnda at den har merket seg at overlege A ved Rikshospitalet har fremsendt klagen på vegne av K. Nemnda har vurdert om dette kan representere et ”annet særegent forhold” i forvaltningslovens § 6 forstand i forhold til nemndsmedlem Ingebjørg Storm-Mathisen. Det er opplyst at Storm-Mathisen er kollega av A hos samme arbeidsgiver, men at de arbeider på ulike avdelinger. Den omstendighet at en kollega har fremført en klage på vegne av en pasient har nemnda funnet uheldig, og selv om dette antagelig ikke representerer noe slikt særegent forhold i lovens forstand, har nemnda besluttet å utsette saken slik at Storm-Mathisens varamedlem kan delta.  

 

Nemndas vurdering:

 

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

 

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

 

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

• Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a. 
• Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b. 
• Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

 

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

 

Klagenemnda behandlet i mai 1999 to saker (30-99 og 47-99) hvor det ble innvilget bidrag til behandling av vitiligo ved Akademiske sykehuset i Uppsala i henholdsvis 1996 og 1998. Nemnda la den gang til grunn at det manglet medisinsk kompetanse i Norge. I den aktuelle saken må nemnda derfor ta stilling til om det har skjedd endringer i medisinsk kunnskap som nødvendiggjør en fornyet vurdering av norsk medisinsk kompetanse til å behandle vitiligo.

 

Ved vurderingen av kompetansespørsmålet legger nemnda vesentlig vekt på uttalelsene fra overlege A, professor B og overlege C. Det fremgår av overlege As brev av 5. mars 2003 at man i Norge vanligvis bruker følgende behandlingsformer ved vitiligo ”dersom vi forsøksvis velger å behandle depigmenteringen: Lysbehandling (UVB, TL-01, PUVA), en sjelden gang lokale kortisonpreparater eller lokal takrolimus (Protopic) den senere tid.”. Professor B viser i sitt brev av 13. februar 2004 til professor Juhlin som nå anbefaler at denne type tilstand bør behandles med lokale preparater som påvirker den immunlogiske prosessen i huden. Også overlege C ved St. Olavs Hospital bekrefter i brev av 21. april 2004 at det finnes kompetanse til å behandle vitiligo i Norge.

 

På bakgrunn av disse opplysningene legger nemnda til grunn at synet på om det finnes medisinsk kompetanse til å behandle vitiligo i Norge, har endret seg i tiden etter at klagenemnda behandlet ovennevnte saker i mai 1999. Nemnda legger derfor til grunn at det finnes medisinsk kompetanse til å behandle vitiligo i Norge. Forskriftens grunnvilkår om manglende medisinsk kompetanse i Norge er dermed ikke er oppfylt, jf forskriftens § 2 første ledd.

 

Nemnda vil for øvrig bemerke at det fremgår av merknadene til forskriftens § 2 at man som hovedregel skal benytte det behandlingstilbud som finnes i Norge, selv om det kan være utviklet et mulig mer avansert behandlingstilbud i utlandet.

 

Det er etter dette ikke nødvendig for klagenemnda å ta stilling til forskriftens øvrige vilkår.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 7. januar 2003 stadfestes.

Oslo, 17. juni 2004