Vedtak

15-03/00032

 

 

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

                                                                                                         

(Kategori annet) Diagnose: Ufrivillig barnløshet. Det ble søkt om bidrag til IVF-behandling i Danmark. K (f.1954) og hans ektefelle hadde vært til utredning ved regionsykehus, men K fikk påvist et positivt hepatitt B virus antigen slik at paret ikke kunne få behandling i Norge. K anførte at vilkårene for behandling i utlandet var oppfylt. Rikstrygdeverket la til grunn at det manglet uttalelse fra norsk regionsykehus hvor sykehuset dokumenterte manglende norsk kompetanse. Nemnda innhentet uttalelse fra regionsykehus og ga en beskrivelse av hva kompetansebegrepet omfatter. Nemnda viste til at pasienter med positiv hepatitt C kan testes med moderne PCR-teknikk for å påvise viruspartikler i blodet. Denne teknikken er ikke anvenbar på hepatitt B. Nemnda konstaterte at det hadde vært mulig å gi K behandling om teknikken hadde vært tilgjengelig som en del av det eksisterende behandlingstilbud. 30. januar 2004 omgjorde nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 19. mai 2003.

 

 

 

 

30. januar 2004

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

 

Diagnose:

 

Ufrivillig barnløshet.

 

Pasientens status i dag:

 

Klager har ikke mottatt den omsøkte behandlingen.

 

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

 

IVF-behandling i Danmark

 

Saksgangen hittil er som følger:

 

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes kompetanse til behandle klager i Norge.

 

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at det manglet uttalelse fra norsk regionsykehus som dokumenterte at det ikke finnes kompetanse til å utføre behandlingen i Norge og at behandlingen må utføres på sykehus i utlandet. Videre begrunnet Rikstrygdeverket avslaget med at det er kompetanse i Norge til å utføre behandlingen, men at sykehuset ikke finner å kunne anbefale behandlingen på grunn av praktisk-økonomiske årsaker.

 

Klager og hans ektefelle har vært ufrivillig barnløse i flere år. De har vært til utredning i desember 2001 og januar 2002 ved gynekologisk avdeling, X universitetssykehus, med tanke på behandling for ufrivillig barnløshet ved IVF-seksjonen. Det ble ved utredningen oppdaget at klager har et positivt hepatitt B virus antigen, hvilket medfører at paret ikke kan tilbys behandling i Norge.

 

Seksjonsoverlege A, avdeling for gynekologi, X universitetssykehus har i brev av 23. juni 2003 til klagers prosessfullmektig, opplyst blant annet følgende:

 

”Kort oppsummert ble det under utredningen påvist positivt hepatitt B virus antigen hos ham (K), og i henhold til retningslinjer her i Norge vil paret dessverre da ikke kunne tilbys behandling med IVF (”prøverørsbehandling”).

 

Dette er begrunnet i at ved slik behandling (innebærer uttak av egg og sædceller, samt dyrkning av befruktede egg i inkubator), vil det kunne foreligge en teoretisk mulighet for smitteoverføring av hepatitt til samtidig behandlede pasienter.

 

Det understrekes at denne risikoen er ansett som svært liten, men det er likevel enighet i Norge om at slik behandling da dessverre ikke kan tilbys denne typen pasienter. Dersom det hadde vært praktisk og økonomisk mulig å ha separat utstyr, egne inkubator etc. til denne pasientgruppen slik at behandlingen kunne holdes fysisk adskilt fra øvrige pasienter, ville det ikke bydd på problem. Dette er imidlertid ikke praktisk-økonomisk mulig.

 

Slik mulighet eksisterer imidlertid ved anførte klinikk i Y. Her har man altså har mulighet til å tilby pasienter med smitteførende hepatitt slik behandling da de nødvendige prosedyrer kan holdes fysisk adskilt fra ikkesmittende pasienter. Det understrekes at det dreier seg om den samme prosedyre med IVF/mikroinjeksjonsbehandling, som man utfører her i Norge.

 

Man har stor forståelse for at par hvor det foreligger en svært liten, men allikevel teoretisk mulig smitteoverføringsrisiko, uten andre tegn til aktiv sykdom, finner slik avslag svært ”urettferdig” og synes derfor ikke det ville være urimelig om de fikk ytet bistand økonomisk for å utføre slik behandling i for eksempel Danmark.”

 

Klageren anfører:

 

I klage av 21. juli 2003 anfører klagers prosessfullmektig blant annet følgende:

 

”I vedtak den, 19.05.03 har heller ikke Rikstrygdeverket funnet at vilkårene for å yte bidrag til dekning for sykebehandling – infertilitetsbehandling i utlandet er tilstede. Rikstrygdeverket har i sitt vedtak opplyst at det er et vilkår for tilståelse av bidrag etter folketrygdlovens § 5-22 til dekning av utgifter til behandling i sykehus i utlandet når dette er en følge av manglende kompetanse i Norge. Det er samtidig vist til forskrift av 14.01.99 § 2 i fra Sosial- og Helsedepartementet. I tillegg skal det foreligge en livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand. Når det gjelder det siste vilkåret følger det av legeerklæring i fra lege B av 19.06.03 vedr. Ks ektefelle at hun som følge av den manglende behandlingen har blitt svært deprimert. I tillegg har hun fått en nedsatt sosial og psykisk funksjon som følge av det aktuelle. I følge erklæringen har hun en reaktiv psykisk lidelse, som er sterkt belastende. Legen anseer at IVF-behandling i Danmark sannsynligvis vil være et ”effektivt” behandlingstiltak. (…)

 

(…) I forbindelse med klagebehandlingen har undertegnede innhentet en ny erklæring i fra X sykehus v/seksjonsoverlege A, som har hatt klager og ektefellen under utredning med tanke på behandling for ufrivillig barnløshet. Ifølge erklæringen kan paret iht. retningslinjer i Norge ikke kunne tilbys behandling med IVF (”prøverørsbehandling”). Bakgrunnen er at ved en slik behandling kan det foreligge en teoretisk mulighet for smitteoverføring av hepatitt til samtidige behandlende pasienter. Det fremgår også at denne risikoen er ansett som svært liten, men at det likevel er enighet i Norge om at slik behandling da dessverre ikke kan tilbys behandlende pasienter. Det vises for øvrig til erklæringen på dette punkt, jf. Bilag 2.

 

I tillegg uttales det i erklæringen at:

 

”Slik mulighet eksisterer imidlertid ved anførte klinikk i Y. Her har man altså har mulighet til å tilby pasienter med smitteoverførende hepatitt slik behandling da de nødvendige prosedyrer kan holdes fysisk adskilt fra ikkesmittede pasienter. Det understrekes at det dreier seg om den samme prosedyre med IVF/mikroinjeksjonsbehandling, som man utfører i Danmark.

 

Man har stor forståelse for at par hvor det foreligger en svært liten, men allikevel teoretisk mulig smitteoverføringsrisiko, uten andre tegn til aktiv sykdom, finner slik avslag ”urettferdig” og synes derfor ikke det ville være urimelig om de fikk ytet bistand økonomisk for å utføre slik behandling i for eksempel Danmark.”

 

På bakgrunn i fra erklæringen i fra X sykehus vil jeg hevde at vilkårene for å tilstå bidrag til behandling i utlandet er oppfylt. På bakgrunn at de retningslinjer som sykehuset viser til har det da blitt umulig å få behandling i Norge. Det kan for øvrig opplyses at undertegnede har muntlig kontaktet Sosial- og Helsedirektoratet for å få brakt på det rene hvor disse retningslinjene finnes. Det har det imidlertid ikke vært mulig å fremskaffe disse, idet jeg derimot har fått opplyst at det i smittevernloven ikke er spesifisert detaljerte retningslinjer. Derimot er legens skjønn konsentrert om hva som er ”faglig forsvarlig”. I forhold til hepatitt B-smittede har jeg i direktoratet fått opplyst om at det er avgjørende om man er å anse som varig smittebærende eller ikke. På bakgrunn av de foreliggende medisinske opplysningene er det imidlertid på det rene at klager ikke er å anse som varig-smittebærende. Hans ektefelle har heller ikke blitt smittet av han. Ut i fra disse forhold blir det også vanskelig å forstå at klager ikke kan få behandling.

 

Imidlertid har klager ikke hatt annet valg enn å søke behandlingen i Danmark, som han har blitt henvist til. Slik jeg har dokumentert vil dette være det eneste tilbudet han og hans ektefelle kan få. Ved at Rikstrygdeverket har nektet ekteparet denne behandlingen vil de komme svært urimelig ut i forhold til andre par som er rammet av ufrivillig barnløshet og søker behandling. Denne urimeligheten må stå i strid med reglenes formål og reelle hensyn.

 

Jeg ber på denne bakgrunn om at Klagenemnda søker å gjenopprette den forskjellsbehandlingen som klager og ektefellen har blitt påført ved at infertilitetsbehandling i Danmark er avslått, ved i stedet å yte bidrag etter folketrygdlovens § 5-22. I motsatt fall vil ekteparet i  verste fall kunne påregne å dekke utgifter til behandlingen selv på opp mot 100.000 kr.”

 

Rikstrygdeverket anfører:

 

I oversendelsesbrevet av 20. oktober 2003 anfører Rikstrygdeverket blant annet følgende:

 

”Det forelå i dette tilfellet ingen uttalelse fra norsk regionsykehus, sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område eller sykehus med kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, hvor sykehuset dokumenterer at det i dag ikke finnes kompetanse til å utføre behandlingen her i landet og at behandlingen må utføres på sykehus i utlandet.

 

I følg kopi av uttalelse fra X universitetssykehus, gynekologisk avdeling av 23. juni 2003 (vedlegg 2) er det blant annet anført:

”Kort oppsummert ble det under utredningen påvist positivt hepatitt B virus antigen hos ham (K), og i henhold til retningslinjer her i Norge vil paret dessverre da ikke kunne tilbys behandling med IVF (”prøverørsbehandling”). (…)

 

Det understrekes at denne risikoen er ansett som svært liten, men det er likevel enighet i Norge om at slik behandling da dessverre ikke kan tilbys denne typen pasienter. Dersom det hadde vært praktisk og økonomisk mulig å ha separat utstyr, egne inkubator etc. til denne pasientgruppen slik at behandlingen kunne holdes fysisk adskilt fra øvrige pasienter, ville det ikke bydd på problem. Dette er imidlertid ikke praktisk-økonomisk mulig. (…)

 

 Det understrekes at det dreier seg om den samme prosedyre med IVF/mikroinjeksjonsbehandling, som man utfører her i Norge.”

 

Det er kompetanse i Norge til å utføre behandlingen, men sykehuset finner ikke å kunne anbefale operasjonen på grunn av praktisk-økonomiske årsaker.

 

Søknad om bidrag skal i følge retningslinjene vurderes ut fra representativt norsk medisin, på grunnlag av det aktuelle behandlingsopplegg og indikasjonsstillingen. En forsvarlighetsvurdering i vid forstand legges til grunn. Behandlingen i utlandet ses i sammenheng med de tilbud som gis innenlands, og vurderes i forhold til de prioriteringer og føringer som blir lagt til grunn for behandling i Norge.

 

Rikstrygdeverket fant ikke at vilkårene for å yte bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet i dette tilfellet var til stede.

 

Rikstrygdeverket finner ikke at de forhold som klageren har anført til støtte for klagen kan tillegges vekt i henhold til gjeldende regler.”

 

Etterfølgende forhold:

 

Klagers prosessfullmektig har i brev av 27. oktober 2003 kommet med merknader til Rikstrygdeverkets oversendelsesbrev.  I brevet pekes det blant annet på følgende:

 

”RTV har også i sin begrunnelse i oversendelsesbrevet uttalt at ”behandling i utlandet ses i sammenheng med de tilbud som gis innenlands, og vurderes i forhold til de prioriteringer og føringer som har blitt lagt til grunn for behandling i Norge.” Anvendelsen av reglene i foreliggende tilfelle vil slå svært uheldig ut mot klager og ektefellen, sammenlignet med andre par som er rammet av ufrivillig barnløshet og søker behandling. I foreliggende tilfelle er behandling blitt umuliggjort og annet tilbud eksisterer ikke. Av hensyn til reglenes formål og reelle hensyn bør Klagenemnda legge mindre vekt på om det er pga. manglende kompetanse eller om det er praktisk-økonomiske grunner til at behandling ikke kan gis. Ved en ensidig vekt på den sistnevnte årsak, kan dette tyde på en forvaltningsrettslig forskjellsbehandling av klager og ektefellen i forhold til andre barnløse, og vedtaket må i alle fall ansees urimelig overfor klager.”

 

Saken ble lagt frem for nemnda til behandling på nemndas møte 19. november 2003. Nemnda valgte å utsette saken fordi den ønsket ytterligere opplysninger om de retningslinjene det vises til i seksjonsoverlege A uttalelse av 23. juni 2003.

 

I brev av 23. desember 2003 opplyser seksjonsoverlege A, IVF-seksjonen, X universitetssykehus, følgende:

 

”Til Deres orientering er de retningslinjer som gjelder i Norge for å tilby par behandling med assistert befruktning relativt sparsomme.

 

Det vises til vedlagte kopi av forarbeidet til OT-prop. nr 37 i 1994 hvor det fremgår at ingen par har ”krav på slik behandling”. Videre at avgjørelse om behandling skal tilbys tas av lege (institusjon) som har ansvaret for å gjennomføre behandlingen. Denne bygger på en medisinsk vurdering av hver enkelt pasient. Videre skal en psykososial vurdering av hvert enkelt par gjøres for å vurdere parets evne til å gi et barn en trygg oppvekst.

 

Det foreligger ikke spesifikke retningslinjer fra myndighetene for hvordan pasienter med mulig smitteførende hepatitt B skal behandles. Fagmiljøet har selv definert at disse pasienter ikke kan behandles i Norge på grunn av som tidligere forklart en teoretisk og potensiell mulighet for smitteoverføring av viruspartikler til samtidig behandlete pasienter. Dette etter å ha innhentet informasjon fra virologer som ikke med 100 % sikkerhet kan utelukke slik smitteoverføring. Dette inngår da i den medisinske totalvurdering som man foretar før behandling tilbys. Det er ikke nedfelt ytterligere utfyllende skriftlige kriterier enn dette så vidt meg bekjent.

 

Siste gang denne sak ble diskutert var på det årlige samarbeidsmøte mellom alle norske godkjente klinikker for assistert fertilisering i 2001.

 

Man endret da kriteriene for å tilby pas. med positiv hepatitt C behandling i det disse nå kan testes med moderne PCR-teknikk på om viruspartikler kan påvises i blod. Dersom negativ kan disse tilbys behandling.

 

Denne teknikk har til nå ikke vært anvendbar på hepatitt B.

 

Vedlegger til orientering kopier av Helsedirektoratets kommentarer i forbindelse med forarbeidet til OT-prop 31 hvor det altså fremkommer at ingen har direkte krav på denne type behandling og at behandlende lege (instans) har det endelige avgjørelsesmyndighet for om slik behandling kan tilbys eller ikke basert på medisinsk og psykososial vurdering.”

 

Nemndas vurdering:

 

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

 

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

 

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

 

1.    Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a.

 

2.    Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b.

 

3.    Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

 

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

 

Grunnvilkåret som må være oppfylt for at det skal kunne gis bidrag til behandling i utlandet, er at det mangler medisinsk kompetanse i Norge, jf. forskriftens § 2 første ledd. Kompetansebegrepet omfatter ikke bare teoretisk kunnskap og tilstrekkelige praktiske ferdigheter om hvorledes prosedyren skal utføres, men også tilgang på relevant og nødvendig tilgjengelig teknologi. Klagenemnda viser til seksjonsoverlege As uttalelse av 23. desember 2003 hvor det fremgår at pasienter med positiv hepatitt C kan testes med moderne PCR-teknikk for å påvise om det er viruspartikler i blodet. Dersom testen er negativ kan disse tilbys behandling. Deretter heter det: ”Denne teknikk har til nå ikke vært anvendbar på hepatitt B.” Klagenemnda konstaterer at det er mulig å gi klager behandling om teknikken hadde vært tilgjengelig som en del av det eksisterende behandlingstilbud. Klagenemnda legger dermed til grunn at kompetanse til å behandle klager mangler.

 

Nemnda legger videre til grunn at ufrivillig barnløshet er en sterkt belastende tilstand i forskriftens § 2 forstand. Det foreligger uttalelse fra norsk regionsykehus og det kan ikke ses at den behandling klager ønsker er eksperimentell eller utprøvende, jf. forskriften § 4.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

VEDTAK:

 

Klager gis bidrag til behandling i utlandet.

Oslo, 30. januar 2004 303