Vedtak

21-02/00025

 

 

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

 

(Nervesystemet) Diagnose: Nakkeslengskade. Det ble søkt om bidrag til oppfølging og behandling i Tyskland. K (f.1955) ble skadet ved bilkollisjon i 1990 og har tidligere gjennomført to avstivningsoperasjoner i nakken. Klager anførte manglende norsk kompetanse på hennes spesielle tilfelle. Rikstrygdeverket la til grunn at det ikke var hjemmel til å gi bidrag til denne type behandling. Nemnda la til grunn at i den grad denne typen behandlingen ble gitt i Norge, gis tilbudet i institusjoner som er sykehus i forskriftens forstand. Med støtte i uttalelse fra regionsykehus fant nemnda at det manglet kompetanse i dette spesielle tilfellet og at klager har en sterkt belastende langvarig tilstand. 30. januar 2004 omgjorde nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 7. desember 2001.

 

30. januar 2004

 

 

                                                                                                         

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

    

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

 

Diagnose:

 

Nakkeslengskade. 

 

Pasientens status i dag:

 

Klager har ikke mottatt den rehabiliteringen det søkes om bidrag til.

 

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

 

Rehabilitering ved X Klinik i Tyskland.

 

Saksgangen hittil er som følger:

 

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om denne type behandling faller inn under forskriftens ordlyd og om vi har kompetanse i Norge til å behandle klager.

 

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at det ikke kan ytes bidrag til behandling ved opptreningsinstitusjoner i utlandet.

 

Klager ble påkjørt bakfra i august 1990. Den skaden hun ble påført er godkjent som yrkesskade. Hun har i ettertid hatt store plager med bl.a. dovning og kraftløshet i høyre kroppshalvdel, hodepine og smerter i nakke og armer. Videre har hun hatt vanskeligheter med å tygge og puste. Klager har vært til en rekke undersøkelser og utredninger i Norge og utlandet. Blant annet var hun våren 1991 til behandling på W uten at dette ga noe resultat. I 1992 var hun innlagt på nevrokirurgisk avdeling på fylkessykehus, hvor man påviste en cervical myelopathi, vurdert ut fra en klinisk undersøkelse og omfattende undersøkelse av spinalvæske. Høsten 1997 fikk hun etter undersøkelse på Z sykehus en stiv nakkekrage og dette hjalp noe.

 

Hun har hatt store problemer med kjeven og særlig smerter i høyre kjeveledd. I 1997 var hun til undersøkelse av kjeve og nakke hos lege i USA. Legen henviste klager til nevrokiropraktor som undersøkte henne i mars 1997. Videre var hun til undersøkelse hos kjevekirurg som anbefalte stabiliseringsoperasjon av nakken før eventuelle kjeveoperasjoner. Klageren reiste på eget initiativ til Island der hun ble operert 3. mars 1998 ved Universitetssykehuset, Island. Det ble utført discectomi og fiksasjon med bengrafting samt plate på C4/C5 og C5/C6 nivåene.

 

I oktober 1999 var klager på nevrokirurgisk poliklinikk ved regionsykehus Y for vurdering av operasjonsindikasjon i forbindelse med det allerede utførte inngrepet på Island. Overlege C avga i den forbindelse en uttalelse som klagenemnda benyttet i sin begrunnelse da den i vedtak av 15. august 2000 avslo å gi bidrag til operasjonen på Island. Nemndas begrunnelsen var at det fantes kompetanse i Norge til å behandle denne typen lidelse, selv om indikasjonsstillingen ble vurdert ulikt i Norge og Island. (sak 45-00/00058).

 

I juli 2000 var klager hos nevrokirurg D i Tyskland for en vurdering av skadene øverst i nakken. Hun var tilbake hos nevrokirurg D i oktober 2000 og det ble foretatt en stabiliseringsoperasjon i den craniocervicale overgangen fra C0 til C4 med plateosteosyntese og transartikulære C1/C2 skruer. Klager søkte om bidrag til undersøkelsen og operasjonen i Tyskland. Klagenemnda stadfestet Rikstrygdeverkets avslag i sitt vedtak av 2. desember 2002. (sak 09-02/00010)

 

I foreliggende sak er det søkt om bidrag til oppfølging og behandling etter operasjon ved X Klinik i Tyskland. Søknaden er fremsatt av avdelingsoverlege B og lege E ved nevrokirurgisk avdeling, Z universitetssykehus. I søknaden av 25. september 2001 er det opplyst følgende:

 

”Pasienten pådro seg en nakkedistorsjonsskade i 1990 etter bilpåkjørsel. Etter hvert utviklet hun cervical myelopati og nedsatt kraft i høyre arm. Dette utviklet seg pga instabilitet i nakken. Pasienten ble operert i 1998 i Reykjavik og i Tyskland i 2000. Per dags dato blir ikke disse operasjonene gjort på denne indikasjonen i Norge. Hos denne pasienten har det tydelig vært livsnødvendig pga økende lammelser. Pasienten har også vært i klinisk bedring etter disse operasjonene.

 

Det aktuelle nå er at pasienten fortsatt har en høyresidig hemiparese og fortsatt smerter i nakken. Det er tydelig at hun er i en fase hvor det fortsatt er mulig å trene opp denne hemiparesen. Pasienten har blitt søkt inn både ved lokalt opptreningssenter i V og ved U sykehus, og de har ikke noe adekvat tilbud til denne pasientgruppen.

 

Det finnes et tilbud for denne pasientgruppen i Tyskland ved X Klinikk. Vi anbefaler derfor at pasienten får innvilget støtte til å få nødvendig rehabilitering av hennes hemiparese ved denne klinikken.”

 

Klageren anfører:

 

I klagen av 20. mars 2002 anfører klager blant annet følgende:

 

”På grunn av uklare formuleringer og misvisende opplysninger har jeg bedt om presiseringer og avklaringer. Det står fortsatt spørsmål som ikke er fullt ut avklarte, men jeg velger å fremme anken med forbehold om å komme med ytterligere anførsler. Jeg ber om å bli holdt løpende underrettet om de saksbehandlingsmessige skritt som RTV velger å ta.

 

1. Jeg har et stort behov for hjelp til å ivareta mine rettigheter til oppfølging og behandling, om nødvendig i utlandet, for min godkjente yrkesskade av 22.08.90. Det dreier seg om multiple skader.

Avstivningsoperasjonene i nakken er bare en del av et større, samlet behov og skader, som ikke er alt er løst gjennom nakkeoperasjonene.

I tillegg har jeg påvist traumatisk encophalopati (hodeskade), lammelser, hemipareser, kjeveskader, ryggskader og skulderskader.

Jeg ble diagnostisert og anbefalt operasjon i 1997 i USA, kjeveoperasjoner med påfølgende oppfølgende behandling. Høsten 2000 ble behovet for ryggoperasjon påvist i Tyskland. Mens våren 2001 ble det påvist skulderskadene jeg har gått med siden ulykken. Denne høyre skulderskaden og kragebeinskaden virker negativt inn på nakken. Foreløpig er vanskelig å vite hva, hvordan og hvem som kan hjelpe meg med denne delen av skadene. Alle de nevnte skader hører inn under yrkesskaden av 22.08.90.




2. Jeg har et stort behov for å få en adekvat oppfølgende behandling etter to alvorlige og livsnødvendige operasjoner. Bekreftes ved brev og søknad fra avdelingsoverlege ved nevrokirurgisk avdeling.  B ved Z universitetsykehus, Norges Traumesykehus (skade sykehus), som er den rette instans i forhold til å uttale seg i forhold til mine skader påført av et traume 22.08.90, som i tillegg er en godkjent yrkesskade i RTV.
   
   
   
3. Utallige norske leger, norske sykehus og institusjoner, deriblant U sykehus har innrømmet at de ikke kan gi meg denne behandlingen. Derfor har Avdelingsoverlegen ved nevrokirurgisk avdeling ved Z sykehus nevrokirurg  B og nevrokirurg E nettopp søkt RTV for meg, om stønad til oppfølging og behandling etter operasjon i utlandet. Søknad datert 25.09.01, Søknad til Rikstrygdeverket for oppfølging og behandling etter operasjon. I avslaget er denne søknadens faktum ikke referert.



4. For å kunne nyttiggjøre meg operasjonen ut over det livreddende aspektet, i det begge operasjonene var livsnødvendige, er det nødvendig med god og kyndig veiledning i hvert enkelt tilfelle etter operasjonen for ikke å få ytterligere sekundærproblemer og sekundærskader. Gjennom avstivning av nakken endres mitt bevegelsesmønster og min balanse/likevekt. Jeg må lære å utføre de fleste bevegelser av kroppen på en annen måte enn jeg kunne tidligere. For eksempel kan jeg ikke lenger vri på hodet i noen retning, jeg må rotere hele kroppen. Manglende opptrening i riktig muskelbruk og hensiktsmessige bevegelsesmønstre fører til feil- og overbelastninger på en rekke muskelgrupper med nye smerter og begrensninger som resultat. For hver dag som går forringes mine muligheter og feil belastninger og ytterligere sekundærskader/problematikk oppstår, så lenge jeg ikke får adekvat og kyndig veiledning.
   
   
   
5. Jeg må nok en gang opplyse, at jeg 17.10.2000 ble operert dorsalt, bakfra, C0, C1, C2, C3, C4 med to titanplater og de nødvendige skruer til å holde disse platene som går litt over C5 bakfra på plass. To av skruene er ekstra lange og går gjennom C2 og opp i C1 for å holde C1 riktig på plass og stabilt.
   
   
   
6. Jeg har i tillegg en ventral fiksering, forfra med titanplate med ditto ekspensjonsskruer over C4/C5 og C5/6.
   
   
   
7. Som en ny opplysning for RTV, kan jeg fortelle at jeg ble opplyst 17.10.2000, at jeg da var en av 4-5 i hele Europa, kanskje hele verden, som hadde en så lang avstivning av nakken.
   

I tillegg til den lange avstivningen, har jeg også andre skader.

I Tyskland er de vant med disse type operasjoner med instabilitet, slik jeg har. I tillegg har de tyske legespesialister utallige flere pasienter å utføre sine diagnostiseringer, behandlinger og operasjoner på i forhold til våre norske leger, som kanskje aldri eller høyst èn gang ser et medisinsk tilfelle som meg. Da er det viktig med trening, erfaring, spesialkunnskaper og interesse på feltet, for i det hele tatt ha mulighet til å kunne lykkes med en så komplisert og avansert diagnostikk, operativ behandling og medisinsk veiledning og oppfølging i forhold til alle de skader jeg har. Ingen leger jeg har møtt i Norge, og de er ikke få, har vært borte i et likt tilfelle.




8. Jeg kan ikke forstå RTV sitt avslag, fordi det har ingen konkret begrunnelse i forhold til min spesielle medisinske situasjon. Vedtaket er heller ikke klart i sin framstilling av de juridiske vurderinger som antas å ligge til grunn.

   Jeg mener at den omsøkte oppfølgende behandling er en helt nødvendig og naturlig del av en samlet behandling. Jeg mener derfor at det ikke kan trekkes et skille mellom den operative behandling og den oppfølgende fysikalsk-medisinske behandling for å avvise at det sistnevnte er ”behandling”, jf. ordlyden i folketrygdloven § 5-22. At den fysikalsk-medisinske behandling og opptrening skjer i en annen bygning og en annen organisatorisk enhet, kan heller ikke føre til at søknaden avvises under henvisning til ordlyden ”i sykehus” i samme paragraf. Søknaden må vurderes i forhold til folketrygdlovens intensjon (jf. bl.a. formålsbestemmelsene i §§ 1-1 og 5-1) og mine medisinske behandlingsbehov.
   
   
   

9. Jeg forutsetter derfor at Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet, eller eventuelt andre instanser innen Trygdeetaten, ikke realitetsbehandler saken uten å innhente tilfredsstillende fremstilling av de medisinske faktum. Fullstendig ICD10 diagnoser, og beskrivelse av de medisinske faktum  i forhold til mine eventuelle skader som ikke kan settes inn i disse fastsatte internasjonale diagnoser. Uten disse spesielle medisinske faktum som grunnlag, kan jeg ikke skjønne at noen kan fatte et vedtak som er grunnlagt på min virkelig hverdag og medisinske realitet. Som jeg nok en gang må poengtere, er mitt medisinske tilfelle spesielt.
   
   
   
10. For alle parter må det være både hensiktsmessig og viktig at jeg tross alt får den nødvendige medisinske oppfølging og behandling som jeg trenger, for at jeg ikke skal bli ytterligere påføres sekundærproblematikk, sekundærskader, som vil kunne koste samfunnet meget mer enn det jeg allerede gjør, ved å ikke få noe behandling men kun motstand og ikke hjelp fra Trygdeetaten.
    
    
    
11. Jeg håper på bistand til å få min sak best mulig opplyst og behandlet. Det er en vond følelse når jeg opplever at folketrygdens administrative organer ikke gjør sitt ytterste for at mine behov og rettigheter skal bli ivaretatt.”

     

Rikstrygdeverket anfører:

 

I oversendelsesbrevet av 9. april 2002 anføres blant annet følgende:

 

”I dette tilfellet ble det den 09. oktober 2000 søkt om dekning av utgifter til sykebehandling i Tyskland, hos dr. D, (Ref.2001/10447). Ved Rikstrygdeverkets vedtak av 16. oktober 2001 ble søknaden avslått. Rikstrygdeverkets vedtak ble påklaget 18. august 2001 og klagen er på det nåværende tidspunkt til behandling i Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet.

 

Denne klagen (ref.2001/12553) gjelder en oppfølgende behandling av den operative behandlingen som ble foretatt i Tyskland.

 

Det er ikke hjemmel i folketrygdlovens § 5-22 til å yte bidrag til behandling ved opptreningsinstitusjoner i utlandet. Det ytes kun bidrag til behandling som foretas ved sykehus i utlandet, i de tilfellene der vilkårene i retningslinjene overfor er oppfylt.”

Etterfølgende forhold:

 

Klager ba i telefonsamtale med sekretariatet den 10. april 2002 om å få utsatt fristen til å komme med kommentarer til saken. Ny kommentarfrist ble satt til 1. juni 2002. Deretter ble kommentarfristen ytterligere forlenget til 15. september 2002. Klager opplyste i telefonsamtale med sekretariatet den 23. september 2002 at det samme dag skulle være et møte i en arbeidsgruppe for individuell plan for klager og ba om at gruppen måtte få uttale seg i forbindelse med saken. Etter møtet i gruppen har Pasientombudet oversendt en klage i brev av 24. september 2002. Fra brevet siteres følgende:

 

”Vi vil først bemerke at vedtaket synes noe uklart utformet. Det redegjøres først for retningslinjene for dekning av utenlandsbehandling og hvilke vilkår som må oppfylles for å være berettiget til dekning. Vedtaket går ut på at vilkårene for bidrag ikke er oppfylt uten at det er vist til hvilke(t) vilkår som ikke er oppfylt. Pasienten mener at alle de generelle vilkårene er oppfylt.

 

Under punktet ”Vurdering” er det vist til at behandlingsstedet faller utenfor den aktuelle bestemmelsen (folketrygdlovens § 5-22) fordi det er en opptreningsinstitusjon, mens bestemmelsen kun omfatter ”behandling som foretas ved sykehus i utlandet”.

 

Det må være uomtvistet at det er behov for etterbehandling etter en operasjon av denne type. Det er behov for læring av riktig bevegelsesmønster og de spesielle hensyn som en avstivet nakke medfører og den egentrening pasienten må utføre. Hvorvidt slik postoperativ behandling foregår innenfor samme økonomiske/juridiske enhet som operasjonen er foretatt ved eller ved en annen enhet må være av underordnet betydning. Det avgjørende må være om behandlingen forøvrig faller inn under de vilkår som er satt for utenlandsbehandling, herunder om behovet for behandlingen er en en naturlig og nødvendig følge av første del av behandlingen og om den etterfølgende behandling faglig sett ligger på tilsvarende nivå og under veiledning av den spesialist som foretok operasjonen.

 

Det foreligger muntlige opplysninger om at opererende nevrokirurg, dr. D, nå har trent opp terapeuter ved det sjukehus hvor han sjøl behandler pasienter for å kunne gi dette tilbudet om oppfølgende behandling der. Tidligere ble altså denne del av behandlingen fysisk utført i T (Ds tidligere arbeidsplass i offentlig sjukehus) eller også i noen grad ved X Klinik, under hans veiledning.

 

Vi mener på denne bakgrunn at det ikke er reelle grunner for å avslå eller avvise søknaden og vi ber om omgjøring av vedtaket.”

 

I brev av 24. oktober 2002 har Rikstrygdeverket oversendt en kopi av ovennevnte brev til klagenemnda. Rikstrygdeverket opplyser i sitt brev at det ikke foreligger nye opplysninger i saken som gjør at de kan omgjøre sitt vedtak av 7. desember 2001.

 

Klagesaken ble lagt frem for klagenemnda på dens møte 13. november 2002. Nemnda valgte å utsette behandlingen av saken fordi den ønsket at det ble innhentet en spesialistuttalelse fra Y regionsykehus vedrørende den norske kompetansen når det gjelder rehabilitering etter avstivningsoperasjoner.

 

På vegne av klager oversendte Pasientombudet en uttalelse fra dr. D etter hans undersøkelse av klager den 14. november 2002. Klager ønsket at denne uttalelsen ble oversendt Y regionsykehus som en del av grunnlaget for uttalelsen til klagenemnda. Uttalelsen ble derfor oversendt Y regionsykehus.

 

Overlege A, nevrokirurgisk avdeling, Y regionsykehus, har på bakgrunn av klagenemndas henvendelse avgitt en spesialistuttalelse datert 31. januar 2003. Fra uttalelsen siteres følgende:

 

”Vurdering:

K har mottatt utredning og operativ behandling ved utenlandske sykehus som det norske fagmiljøet stiller seg relativt kritisk til. Både utredningsnivået og operasjonstekniske aspekter kan kritiseres. Dette er imidlertid ikke et tema for spesialistuttalelsen. K har mottatt en radikal avstivende behandling. Hun har i utgangspunktet en svært belastende tilstand med nevrologiske utfall og mental affeksjon. Man bør betrakte hennes situasjon som relativt unik og ikke koble det til en sedvanlig whiplashproblemstilling. K er i behov av en kvalifisert muskelstabiliserende behandling kombinert med et spesielt fokus på psykosomatikk.

 

Rehabiliteringsinstitusjoner i Norge kan nok bidra med mye, men situasjonen til K er spesiell og det kan bli vanskelig å finne et adekvat rehabiliteringstilbud i Norge. X Klinik er en av flere rehabiliteringsklinikker som spesielt arbeider med pasienter som har fått utført betydelige nakkeavstivninger der de også har en psykosomatisk vinkling. De mottar flere av pasientene som er operert av dr. D og det virker som om de holder et tilfredsstillende faglig nivå og ikke kun gir en eksperimentell behandling.

 

Undertegnede støtter K i sitt ønske om en kvalifisert rehabilitering ved X KlinikI, forutsatt at rehabiliteringstiden er definert og behandlingseffekten dokumenteres med en detaljert epikrise. Undertegnede er svært bevisst på at holdningen til rehabilitering ved utenlandske klinikker generelt er kontroversielt og at dokumentasjonen på behandlingen ved X Klinik nok er mangelfull. Man bør imidlertid betrakte situasjonen til K som spesiell og håndtere søknaden uavhengig av holdningen til whiplaspasientgruppen i større sammenhenger.”

 

Klagesaken ble på nytt lagt frem for klagenemnda på dens møte 5. mai 2003. Nemnda valgte å utsette behandlingen av saken fordi den ønsket at det ble innhentet ytterligere opplysninger om behandlingstilbudet ved X Klinikk. Videre ønsket nemnda nærmere opplysninger om det finnes kompetanse i Norge til å gi denne behandlingen, hvorvidt K i såfall ville kunne bli tilbudt denne behandlingen, samt om denne typen behandling ble ansett å være postoperativ behandling eller kombinert rehabilitering og behandling. Uttalelser ble innhentet fra U sykehus, Z universitetssykehus og Y regionsykehus.

 

Avdelingsoverlege, dr. med. F ved U sykehus har på bakgrunn av klagenemndas henvendelse avgitt uttalelse av 19. mai 2003. Fra uttalelsen siteres følgende:

 

”Spørsmål 1 – Hva går behandlingstilbudet ved X Klinikk ut på?

 Ingen av legene ved U sykehus HF har pr. dags dato kjennskap til dette rehabiliteringstilbudet, som synes å være spesialisert i forhold til den pasientgruppen som K tilhører. Tilbudet synes å være kjent og akseptert av dr.med. A. D, som har operert K. Denne ortopediske kirurg bruker en skadebeskrivelse som også er uvanlig for norske leger: ”Det dreier seg om en rotatorisk subluxasjon av C1 mot C2, og en instabilitet som fører til en koordinasjonsforstyrrelse av høyre kroppshalvdel??”

 

Spørmål 2: Finnes det kompetanse i Norge til å gi denne behandlingen?

Undertegnede er ikke kjent med at denne type behandling tilbys ved norske rehabiliteringsenheter.

 

Spørsmål 3:  Hvis det finnes kompetanse i Norge, er det i så fall en behandling som ville kunne bli tilbudt K?

Se svar spørsmål 2.

 

Spørsmål 4: Er den type behandling det søkes om bidrag til postoperativ rehabilitering eller kombinert rehabilitering og behandling?

X Klinikk driver både postoperativ rehabilitering og rehabilitering lengre ute i tiltakskjeden.

 

Spørsmål 5: Er den behandlingen det søkes om bidrag til å anse som eksperimentell eller utprøvende?

Fra norsk ståsted er denne behandling å anse som utprøvende og dels eksperimentell. Det henvises til spesialistuttalelsen fra overlege A, som understreker at dokumentasjon på behandlingen ved X Klinikk  nok er mangelfull.

 

Sammenfatning:

 

Svaret på henvendelsen fra Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet er dessverre først og fremst preget av manglende kjennskap til det rehabiliteringstilbud som det her spørres om. Samtidig synes det meget spesielt at man til de grader har fokusert på spinalskade når pasienten tilsynelatende har en spastisk hemiparese med diverse hjernenerveutfall.”

 

Avdelingsoverlege B, nevrokirurgisk avdeling, Z universitetssykehus, opplyser i brev av 3. juli 2003 at hun ikke er kjent med hva rehabiliteringstilbudet ved X Klinikk  inneholder og at hun derfor ikke kan svare på om det er mulig å gi denne behandlingen i Norge. Forespørselen ble derfor oversendt fysikalsk medisinsk avdeling ved Z.

 

Overlege, professor, dr. med. G, avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Z universitetssykehus har i brev av 31. juli 2003 opplyst blant annet følgende:

 

”Avdeling for fysikalskmedisin og rehabilitering har foretatt en etterundersøkelse av 16 pasienter operert i Tyskland for instabilitet i øvre nakkeledd de senere årene. Vi har også hatt et lite antall pasienter til vurdering før og etter operasjon. Noen av disse har hatt et opphold, varighet ca. 4 uker, på Cato-senteret kort tid etter operasjonen. Hensikten har vært å starte forsiktig innøving av vanlige, daglige gjøremål og lette fysiske aktiviteter. Erfaringen er at flere av dem har hatt problemer med selv lette belastningsnivåer. Det er derfor trolig at et eventuelt behandlings- og opptreningsopplegg bør komme lenger ut i forløpet, trolig minst 3 måneder etter inngrepet. Betydningen av et slik behandlingsopplegg er så vidt vites ikke vitenskapelig evaluert.

 

Undertegnede er ikke kjent med innholdet i behandlingstilbudet ved X klinikk. Jeg har fra annet hold fått opplyst at det dreier seg om en behandlingsmetode som kalles Brügger-terapi. Dette skal være utviklet i Sveits og brukes etter det jeg har fått opplyst flere steder i Tyskland. Jeg kjenner ikke til innholdet i behandlingsopplegget og heller ikke i hvilken grad det er tilpasset og evaluert i forhold til opererte nakkepasienter. Etter min viten er effekten heller ikke vitenskapelig dokumentert. Jeg heller ikke kjent med om denne behandlingsformen kan tilbys i Norge. Det er av samme årsak noe vanskelig å svare på om det dreier seg om postoperativ rehabilitering eller kombinert rehabilitering og behandling. Trolig ligger det i grenseland, men siden operasjonen i dette tilfelle er den utløsende faktor kan man vel med en viss rett si at det er en form for postoperativ rehabilitering.”

 

Overlege A, nevrokirurgisk avdeling, Y regionsykehus, har på bakgrunn av klagenemndas henvendelse avgitt en ny spesialistuttalelse datert 11. november 2003. Fra uttalelsen siteres følgende:

 

"Jeg viser til tidligere skrevet spesialistuttalelse fra 31.01.03.

 

Pasient K var involvert i en trafikkulykke 20.08.90. Hun utviklet en traumatisk encaphalopati, spastisk hemiparese høyre side samt hjernenerveutfall. Hun har i tillegg en kronisk smertetilstand. Pasienten er operert i 2 seanser, mars –98 med fiksasjon C4 til C6 og i oktober –00 med fiksasjon C0 til C4.

 

Hun har søkt om rehabilitering ved X Klinikk på grunn av, i følge henne, manglende behandlingstilbud i Norge. X Klinikk  eies av R.. R administrerer et nettverk av rehabiliteringsklinikker i Tyskland. Rehabiliteringen rettes generelt mot en rekke pasientgrupper fra onkologisk rehabilitering til ortopedisk rehabilitering.

 

X Klinikk  er en relativt stor institusjon på 239 senger. Det er et moderne kompleks der rehabiliteringen primært har fokus på ortopedi, psykosomatikk og cardiologi. Pasienter som har gjennomgått større nakkeinngrep inkl. dr. Ds pasienter mottar ofte behandlingstilbud her. Rehabiliteringen består i en generell tilrettelagt opptrening der man i tillegg til muskel – og bevegelsesrelatert fysioterapi fokuserer spesielt på psykosomatiske aspekter.

 

Informasjon om behandlingen er hentet fra hjemmesider på Internett og samtale med behandlende lege ved rehabiliteringsklinikken. Dersom man ønsker en mer utførlig og detaljert gjennomgang av behandlingstilbudet krever dette en studietur, noe som kanskje bør gjennomføres av en fysikalskmedisiner.

 

Det finnes flere behandlingsinstitusjoner i Norge som til en viss grad kan tilby tilsvarende behandling, U sykehus, W Rehabiliteringssenter, eventuelt S Rehabiliteringssenter. Selve opptreningsdelen av rehabiliteringen kan nok håndteres like bra ved en norsk institusjon. Koblingen mellom smerte, funksjonssvikt og psykosomatikk er nok ikke dekket like tilfredstillende. Rehabiliteringen ved X Klinikk har muligens et mer helhetlig tilbud. Pasienten er tidligere vurdert til opptrening både ved U sykehus og W Rehabiliteringssenter. Det virker ikke som det har blitt gitt tilbud om behandling etter pasientens ønske og dette er årsaken til at hun søker seg til en utenlandsk institusjon.

 

Behandlingen pasienten søker om bidrag til defineres som kombinert rehabilitering og behandling. Undertegnede vil, som ved siste vurdering, fortsatt støtte K i sitt ønske om en kvalifisert rehabilitering ved X Klinikk. Hun er i en relativ spesiell situasjon og hun bør håndteres uvhengig av holdningen til Whiplash-pasientgruppen i større sammenheng.”

 

Klagesaken var planlagt behandlet på klagenemndas møte 19. november 2003. Klager  anmodet imidlertid i telefonsamtale 17. november 2003 med klagenemndas sekretariat om at behandlingen av klagesaken ble utsatt til etter 1. januar 2004. Bakgrunnen for anmodningen var at hun ønsket at Pasientombudet skulle komme med merknader til saken. I telefonsamtalen anmodet hun også om at klagenemnda innhentet yrkesskadesakens dokumenter. I en telefaks av 19. november 2003 til klagenemnda utdyper hun sine synspunkter om hvorfor yrkesskadesaken bør innhentes, samt at hun gir opplysninger om hvordan hennes helsetilstand er. Klagenemnda valgte i sitt møte 19. november 2003 å etterkomme klagers anmodning om utsettelse av saken. Videre valgte klagenemnda å innhente yrkesskadesaken fra trygdekontoret. Ved brev av 21. november 2003 ble kopi av dokumentene i yrkesskadesaken oversendt fra trygdekontoret. Vedlagt brevet fra trygdekontoret var også brev fra klager av 19. november 2003.

 

Pasientombudet oversender i brev av 20. november 2003 kopi av en e-post fra klager datert 19. november 2003 hvor hun blant annet ber om at behandlingen av saken utsettes i påvente av merknader fra Pasientombudet. Hun ber også nemnda ”om å ta opp sakene Islandsoperasjonen, Tysklandsoperasjonen og videre oppfølgende behandling i lys av at det er begått saksbehandlingsfeil, samtidig som nye momenter har dukket opp underveis i alle sakene som naturlig henger sammen. (…)

 

Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet må være klar over at fundamentet for all behandling av saken er yrkesskade av 22.8.90, i seg selv skal ut fra lovverket gi en annen og mer omfattende og annerledes dekning og behandling i Rikstrygdeverket enn om det ikke hadde vært en yrkesskade.” 

 

Pasientombudet har i telefonsamtale med klagenemndas sekretariat 19. januar 2004 opplyst at klager ønsker at nemnda gjør seg kjent med innholdet av boken ”Das HWS-Schleudertrauma – moderne medizinische Erkenntnisse” av Claus-F. Claussen, Ralf Dehler, Abbas Montazem og Eckhard Volle. Det opplyses at dr. H er kjent med boka og dens innhold og eventuelt kan bidra med opplysninger om boka. Ut over dette ønsker ikke klager å komme med ytterligere merknader til saken.

 

Nemndas vurdering:

 

Innledningsvis peker nemnda på at det ikke er fremkommet forhold som gir grunn til å ta opp til fornyet behandling klagers tidligere saker.

 

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

 

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

 

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

 

1. Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a.
   
   
2. Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b.
   
   
3. Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

    

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

 

Det følger av forskriftens § 3 at det kan ytes bidrag til ”behandling i utlandet, herunder undersøkelse og utredning som ledd i gjennomføring av en behandling.”  Klagenemnda legger til grunn at også en oppfølging og behandling kan omfattes av uttrykket ”behandling i utlandet” i henhold til forskriftens § 3. Det sentrale er behandlingens innhold og mål og ikke når behandlingen gis i forhold til et eventuelt kirurgisk inngrep. Klager ber om bidrag til oppfølging og behandling ved X Klinikk i Tyskland. Overlege A har i uttalelse av 11. november 2003 opplyst at klinikken er en relativt stor institusjon med 239 senger. Det er opplyst at det er ”et moderne kompleks der rehabiliteringen primært har fokus på ortopedi, psykosomatikk og cardiologi”. Videre heter det: ”Rehabiliteringen består i en generell tilrettelagt opptrening der man i tillegg til muskel- og bevegelsesrelatert fysioterapi fokuserer spesielt på psykosomatiske aspekter”.  I den grad denne type tilbud gis i Norge finner det sted i institusjoner som klart må regnes som sykehus i forskriftens forstand. Klagenemnda legger derfor til grunn at den behandling klager ønsker omfattes av vilkåret i forskriftens § 3.

 

Det er videre et vilkår etter forskriften at det mangler medisinsk kompetanse i Norge, jf. forskriftens § 2 første ledd. Klagenemnda har funnet spørsmålet vanskelig, men har kommet til at slik kompetanse mangler i dette meget spesielle tilfellet. Det fremgår av As uttalelse av 11. november 2003 at klager har vært vurdert til opptrening både ved U sykehus og W rehabiliteringssenter uten at adekvat tilbud er blitt gitt. Dette fremgår også av avdelingsoverlege Bs uttalelse av 25. september 2001 hvor det heter at de nevnte institusjoner ikke har noe ”adekvat tilbud til denne pasientgruppen.”  I As uttalelse av 31. januar 2003 presiseres det at rehabiliteringsinstitusjoner i Norge kan bidra med mye, men at klagers situasjon er spesiell og at det vil bli vanskelig å finne et adekvat tilbud i Norge til henne. I samme uttalelse fremgår det at klager har mottatt en radikal avstivende behandling og at hun har en svært belastende tilstand med nevrologiske utfall og mental affeksjon. Klagers situasjon beskrives som ”relativt unik” og han understreker at den ikke kan sammenlignes med en vanlig whiplash problemstilling. I uttalelsen heter det at klager trenger en kvalifisert muskelstabiliserende behandling kombinert med særlig fokus på psykosomatikk. Klagenemnda legger til grunn at pasientens medisinske situasjon og behov er helt spesiell. Hensett til at de fremste miljøene i landet ikke kan tilby en kvalifisert behandling som klager har behov for, finner nemnda at kompetanse mangler i forskriftens forstand.

 

Det neste vilkåret som må være oppfylt er at det må foreligge en livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. forskriftens § 2 annet ledd bokstav a). Nemnda finner det klart dokumentert at klager har en sterk belastende langvarig tilstand. Vilkåret i forskriftens § 2 annet ledd bokstav b) er således også oppfylt.

 

Av forskriftens § 2 tredje ledd fremgår det at det skal foreligge uttalelse fra regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område. Det fremgår av merknadene til forskriften at det skal legges betydelig vekt på om sykehuset anbefaler behandling i utlandet. I denne aktuelle saken foreligger uttalelse både fra nevrokirurgisk avdeling ved Y regionsykehus og fra nevrokirurgisk avdeling ved Z universitetssykehus. Begge uttalelsene anbefaler at klager får innvilget sin søknad om bidrag. Vilkåret i forskriftens § 2 tredje ledd er derved også oppfylt.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

 

VEDTAK:

 

Klager innvilges bidrag til behandling i utlandet.

Oslo, 30. januar 2004