Vedtak

04-04/00039

KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

 

(Kategori annet) Diagnose: Overvekt og gastroøsofagial reflux. Det ble søkt om bidrag til gastric by-pass operasjon i Sverige. K (f. 1974) er overvektig og har tidligere klart å redusere vekten, men klarte ikke holde vekten på det nivå. Lege ved sentralsykehus søkte om bidrag og mente det var indikasjon for operasjon. K v/lege A anførte at det kun var et sykehus i Norge som utførte denne type spesialinngrep og at ventetiden var over 3 år. Rikstrygdeverket la til grunn at det fantes medisinsk kompetanse i Norge. Nemnda la til grunn at det fantes norsk kompetanse og at manglende behandlingstilbud ikke ga rett til behandling i utlandet. 30. januar 2004 stadfestet nemnda Rikstrygdeverkets vedtak av 24. juli 2004.

 

 

30. januar 2004

 

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-9 og 21-17, jf. forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.

 

Diagnose:

 

Overvekt og gastroøsofagial reflux.

 

Pasientens status i dag:

 

Klager har mottatt den omsøkte behandlingen.

 

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

 

Gastric by-pass operasjon ved Akademiske sykehuset i Y, Sverige.

 

Saksgangen hittil er som følger:

 

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes kompetanse til å behandle klager i Norge.

 

Rikstrygdeverket avslo søknaden med henvisning til at det finnes adekvat behandlingstilbud i Norge selv om ventetiden er forholdsvis lang. Vilkåret om manglende medisinsk kompetanse ble ikke ansett å være oppfylt.

 

Klager er sterkt overvektig. Det er opplyst at hun er 168 cm høy og veier 141 kg. Hun har tidligere klart å redusere vekten ved blant annet Xenical, men behandlingen måtte oppgis på grunn av allergiske bivirkninger. Også ved Grete Rhode kurs har hun klart å redusere vekten betydelig. Hun har imidlertid ikke klart å holde vekten på dette nivået. I tillegg til overvekten har hun en uttalt refluxøsofagitt som plager henne. X Universitetssykehus fant indikasjon for å behandle denne og det ble gjort forsøk på laparoscopi. Adipositasen skapte imidlertid så mye tekniske problemer at det ville være risikabelt å gjennomføre en laparoscopisk operasjon for dette.

 

Seksjonsoverlege dr. med. A, kirurgisk avdeling, X Universitetssykehus har på vegne av klager søkt om bidrag til en gastric by-pass operasjon ved Akademiske sykehuset i Y, Sverige. Fra søknaden av 11. april 2003 siteres følgende:

 

”Etter vår vurdering er det indikasjon for å gjøre en gastric by-pass operasjon som innebærer at magesekken sjaltes ut. Dette gir en effektiv vektreduksjon og er samtidig en utmerket antireflux prosedyre. I praksis er det ikke mulig å få gjort en slik operasjon i Norge. Derimot har Akademiska sykehuset i Y betydelig erfaring med dette. Jeg har derfor skrevet en henvisning til overlege B ved den kirurgiske klinikken der. Jeg har foreløpig ikke mottatt noe svar, men jeg synes det er riktig å henvende meg til Folketrygden for å få støtte til slik behandling. De viktigste argumentene for dette er:

 

1. Pasienten har en alvorlig overvekt, hvilket på sikt utgjør en betydelig helserisiko. Hun har forsøkt og greit å gå ned i vekt, men greier ikke å holde vekten der. Dette er som nevnt tidligere et meget vanlig problem blant overvektige.

 

2. Hennes reflux gjør det nærmest umulig for henne å greie og fungere i arbeidslivet og i det daglige liv. Det er en kjent sak at refluxplager gir en dårlig livskvalitet. Det kan nok også være en sammenheng med graden av refluxplager og hennes overvekt, men vi ser også refluxproblemer hos slanke mennesker.

 

3. Pasienten er nå sykemeldt p.g.a. dette. En vellykket operasjon vil kunne gjøre at hun blir fullt arbeidsfør selv om det er et stort inngrep med en viss komplikasjonsrisiko.

 

4. Siden det i Norge i praksis kun er sykehuset i W som har drevet med denne type virksomhet, så vidt jeg vet gjøres det svært lite for tiden, er det naturlig å henvende seg til miljøer i utlandet. Dosent overlege B ved kirurgiske klinikken Akademiska sykehuset i Y er internasjonalt anerkjent for sine arbeider omkring adipositaskirurgi. Jeg vet også at disse har mottatt pasienter fra utlandet tidligere.”

 

Overlege C, kirurgisk avdeling ved W sentralsjukehus, har i brev av 26. mai 2003 opplyst følgende:

 

”Pas. har sjukleg overvekt med BMI 50 (høgde 168 cm, vekt 141 kg). Ho har også symptomatisk gastroøsofagial reflux, forsøk på laparoskopisk fundoplikasjon mislukka grunna anatomiske forhold.

 

Eg er einig i di vurdering. Moderne overvektskirurgi som f.eks. gastric bypass vil kunne kurere både pas. sin sjuklege overvekt og hennar refluxproblem. Då vår kapasitet her i W er svært liten, og overvektskirurgi hittil ikkje vert utført ved andre norske sjukehus vil eg på det sterkaste anbefale at denne pas. får dekka utgifter for gastric bypass i Sverige.”

 

Klager ble henvist til regionsykehus. Overlege D kirurgisk avdeling ved regionsykehuset, opplyser i brev av 23. juni 2003 at regionsykehuset ikke har tatt opp teknikken med adipositaskirurgi og han foreslår at klager henvises til for eksempel dr. E i Z i Sverige som har meget stor erfaring med adipositaskirurgi.

 

Klageren anfører:

 

Seksjonsoverlege dr. med. A, kirurgisk avdeling, X Universitetssykehus, har i brev av 19. august 2003 påklaget Rikstrygdeverkets vedtak på vegne av klager. I brevet er det blant annet anført:

 

”Dagens realitet er at det er ett sykehus i Norge som driver med denne type spesialinngrep: W sykehus. Overlege C ved W sykehus opplyser at de har over tre års ventetid og at Helse Vest ikke gir refusjon for pasienter fra andre helseregioner.

 

Ventetiden er økende med økende tilgang på pasienter som trenger slik behandling. Dette betyr i praksis at denne pas. kommer til å bli gående sykemeldt, kanskje uføretrygdes dersom ikke hun får tilbud om behandling.”

 

Rikstrygdeverket anfører:

 

I oversendelsesbrevet av 21. november 2003 anfører Rikstrygdeverket blant annet følgende:

 

”Vilkårene for bidragsytelse etter folketrygdloven § 5-22 andre ledd er nedfelt i forskrift av 14. januar 1999 fra Sosial- og helsedepartementet, se særlig § 2 med merknader. Hovedvilkåret for bidragsytelse er manglende medisinsk kompetanse i Norge. I henhold til brev fra Helsedepartementet av 9. oktober 2003 presiseres det at det per i dag finnes adekvat behandling for denne typen pasienter i Norge. Liten kapasitet og lang ventetid er således ikke et argument for å få behandling gjennom bidragsordningen.

 

Rikstrygdeverket finner derfor ikke at hovedvilkåret om manglende kompetanse i Norge er oppfylt.

 

Rikstrygdeverket finner ikke at de forhold som klageren har anført til støtte for klagen kan tillegges vekt i henhold til gjeldende regler.”

 

Nemndas vurdering:

 

Utgangspunktet er at bidrag til behandling i utlandet ikke faller inn under folketrygdlovens regler om pliktmessig refusjon. Det spørsmål som klagenemnda skal ta stilling til er om utgiftene bør dekkes - helt eller delvis - ved å yte bidrag. Rettslig grunnlag for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

 

Det er i forskriften en rekke vilkår som må være oppfylt for at bidrag kan gis. Vilkårene er kumulative, dvs. at alle vilkår må være oppfylt for at bidrag kan ytes.

 

I forskriftens § 2 er det oppstilt følgende grunnvilkår:

 

1.    Det må foreligge livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand, jf. § 2 annet ledd, bokstav a.

 

2.    Behandling kan ikke gis i Norge på grunn av manglende medisinsk kompetanse til å utføre forsvarlig behandling etter akseptert metode, jf. § 2 første ledd og annet ledd, bokstav b.

 

3.    Det må foreligge uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen gjeldende område, jf. § 2 tredje ledd.

 

I tillegg heter det i § 4 at det som hovedregel ikke gis bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

 

Grunnvilkåret som må være oppfylt for at det skal kunne gis bidrag til behandling i utlandet, er at det mangler medisinsk kompetanse i Norge, jf. forskriftens § 2 første ledd. Nemnda viser blant annet til uttalelse av 26. mai 2003 fra overlege C ved W sentralsjukehus hvor det fremgår at W sentralsjukehus har kompetanse til å utføre overvektskirurgi, men at kapasiteten er liten. Det fremgår av merknadene til forskriftens § 2 at manglende behandlingstilbud ikke gir rett til behandling i utlandet.

 

Nemnda vil for øvrig vise til Helsedepartementets brev av 9. oktober 2003 hvor det blant annet fremgår:

 

”Når det gjelder det kirurgiske tilbudet til pasienter med ekstrem fedme har det vært en prosess hele dette året, der først selve inngrepet ble gjenstand for en faglig vurdering av Senter for medisinsk metodevurdering. De la fram sin rapport i februar i år (SMM-rapport NR. 1/2003, Kirurgisk behandling av ekstrem/ sykelig fedme), og deres konklusjon var at den operasjonen som utføres ved sykehuset i W gir pasientene en vektreduksjon. (…)

 

I henhold til retningslinjene til folketrygdloven §5-22 annet ledd, kan det ytes bidrag til dekning av utgifter til behandling i sykehus i utlandet når dette er en følge av manglende medisinsk kompetanse ved norske sykehus. Liten kapasitet og lang ventetid er således ikke et argument for å få behandling gjennom bidragsordningen.”

 

Klagenemnda legger etter dette til grunn at det finnes kompetanse til å behandle klager i Norge. Grunnvilkåret om manglende medisinsk kompetanse i Norge er derved ikke oppfylt.

 

Det er etter dette ikke nødvendig for klagenemnda å ta stilling til forskriftens øvrige vilkår.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

 

 

VEDTAK:

 

Rikstrygdeverkets vedtak av 24. juli 2003 stadfestes.

 Oslo, 30. januar 2004