KLAGENEMNDA FOR BIDRAG TIL BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

(Kategori annet) Diagnose: Ufrivillig barnløshet . Det ble søkt om IVF-behandling i Danmark . K har endometriose og har fått fjernet en eggstokk og begge eggledere. I forbindelse med utredning til IVF-behandling ble det oppdaget at Ks ektefelle var hepatitt B smittet. K anførte blant annet at hun hadde rett til nødvendig helsehjelp og at det ikke var kompetanse i Norge til å gi IVF-behandling til hepatitt B smittede . Helse Sør RHF la til grunn at K ikke hadde rett til nødvendig helsehjelp . Nemnda viste til forarbeider og uttalelser og konkluderte med at K ikke hadde rett til nødvendig helsehjelp. 16. november 2005 stadfestet nemnda Helse Sør RHFsitt vedtak av 2. mars 2005 .

16. november 2005

NEMNDSVEDTAK

Diagnose:

Ufrivillig barnløshet.

Pasientens status i dag:

Klager har ikke mottatt behandling i utlandet.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

IVF-behandling (…), Danmark

Saksgangen hittil er som følger:

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om klager har rett til nødvendig helsehjelp slik at hun eventuelt har krav på å få behandlingen utført i utlandet.

Enhet for behandling i utlandet avslo søknaden med henvisning til at IVF-behandling ikke er en rettighet som kan betraktes som ”nødvendig helsehjelp” i pasientrettighetslovens forstand.

Klageren anfører:

I brev av 20. juli 2005 anfører Pasientombudet (...) blant annet følgende på vegne av klager:

” (…)

Underveis i operasjonen fant legen ut at han heller måtte bruke lapratomi. Uten at pasientens samtykke forelå, fjernet legen eggstokk og begge eggledere, og pasienten var derved infertil. Da legen informerte om dette etter operasjonen, sa legen at det ble gjort slik for å legge forholdene bedre til rette for senere IVF-behandling. I ettertid viste det seg at hun allerede før operasjonen hadde nedsatt fruktbarhetsevnen pga endometriosen og en abcess.

I forbindelse med IVF-utredningen fikk Ks ektemann (...), påvist at han er hepatitt B-smittet. Fertilitetsklinikken, (...) kunne derfor ikke tilby ekteparet behandling etter prøverørsmetoden. Paret ble anbefalt å søke seg til behandling i Danmark. Sykehuset (...) har sendt en søknad om utenlandsbehandling til Rikshospitalet. K er ikke kjent med innholdet i denne søknaden. Avslaget er hun imidlertid kjent med. Det fremgår av Rikshospitalets brev datert 2. mars 2005, se vedlegg. (…)Det er først i den senere tid at hun har forstått at Rikshospitalets brev innebar et avslag på behandling med prøverør i Danmark.

Rikshospitalet avslår med en knapp begrunnelse – hun er ikke rettighetspasient. Begrunnelsen er så knapp at den er umulig å angripe. Brevet opplyser heller ikke om en klagefrist.

K viser til en tidligere avgjørelse fra Klagenemnda. Det er saksnummer 15-03/00032. K viser til at saksforholdet i denne saken er sammenlignbart med hennes egen sak. Klager ble gitt anledning til å motta behandling i utlandet fordi teknikken ikke var tilgjengelig i Norge. K mener at grunnen til avslaget i hennes sak er at teknikken ikke er tilgjengelig – ikke at hun ikke skulle ha rett til helsehjelp. Denne begrunnelsen ble gitt henne per telefon fra Rikshospitalet. Hadde det ikke vært for mannens hepatitt, hadde paret vært til behandling allerede. Mannens hepatitt kan ikke være avgjørende for hennes rett til nødvendig helsehjelp.

K ble henvist til IVF-behandling etter å ha fått fjernet eggstokk og eggledere. At IVF-behandling var en mulighet, ble brukt som begrunnelse for å fjerne eggstokk og eggledere. Hun ble hele tiden fortalt at hun hadde et svært godt utgangspunkt for IVF-behandling – forholdene lå godt til rette, operasjonen hadde gått bra, hun var ung, osv. Ekteparet hadde fått fastsatt oppstart for behandling. Så ble mannens hepatitt påvist, og dermed kan ikke behandlingen utføres i Norge. Kompetansen til å håndtere IVF-par med hepatitt mangler i vårt land. Kompetansen finnes i vårt naboland. Paret hadde med ett ikke rett til nødvendig helsehjelp. K mener at det regionale helseforetaket bør betale behandlingen i Danmark – de hadde uansett betalt for behandlingen hun kvalifiserte til og var i gang med i (…).

K kan ikke se at Rikshospitalet i tilstrekkelig grad begrunner sitt vedtak etter prioriteringsforskriftens § 3 og vilkårene der. Hun mener at hun har rett til behandling i utlandet fordi man mangler kompetanse i Norge.(…)”

Kontoret for utenlandsbehandling anfører: 

I klagesaksfremstilling av 29. august 2005 anfører Enhet for behandling i utlandet at det avgjørende i denne saken er om IVF-behandling er å anse som ”nødvendig helsehjelp”. Enhet for behandling i utlandet konkluderer med at IVF-behandling ikke er en rettighet som kan betraktes som ”nødvendig helsehjelp” i pasientrettighetslovens forstand. Som begrunnelse for denne konklusjonen anføres blant annet følgende:

”RETTSLIG GRUNNLAG:
(…)
Dersom IVF behandling skal være en rettighet ihht. nr. 1 i denne bestemmelsen må manglende behandling medføre en ”ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes”. Det må etter fagrådets oppfatning være dette alternativet som kan drøftes, da det er opplagt at manglende IVF behandling ikke medfører et prognosetap med hensyn til livslengde. Forskriftens § 2 beskriver videre hva som menes med ”ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet”.

Med dette menes at pasientens livskvalitet uten behandling merkbart reduseres som følge av smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner som for eksempel næringsinntak eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå.

Det foreligger ingen opplysninger i klagen som tilsier at pasientens fysiske eller psykiske funksjonsnivå nedsettes ved manglende behandling, eller at pasientens helsetilstand for øvrig er av en slik karakter at den kvalifiserer til at manglende IVF behandling innebærer en ”ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet”. Det er videre åpenbart at manglende IVF behandling ikke innebærer at pasientens livskvalitet reduseres som følge av smerte eller lidelse eller at hun har problemer med vitale livsfunksjoner. Etter fagrådets vurdering er derfor ikke IVF behandling i dette tilfellet ”nødvendig helsehjelp” i lovens og forskriftens forstand.

Etter dette finne fagrådet det unødvendig å gå inn på en drøftelse av vilkårene i forskriftens § 2 nr. 2 og 3.

Medisinsk faglig vurdering av IVF behandling som rettighet:

Fagrådet har også innhentet en vurdering fra medisinskfaglige eksperter ved IVF seksjonen ved Rikshospitalets Kvinneklinikk, når det gjelder spørsmålet om IVF er en rettighetsbehandling. Seksjonsoverlegen uttaler i den forbindelse at IVF ikke er noen rettighetsbehandling. Begrunnelsen for dette er bla at IVF er den eneste behandlingsform ved offentlige norske sykehus hvor det er innført en betydelig egenandelsbetaling. I Ot.prp. nr. 25 (1986-87) som kom forut for den første loven om kunstig befruktning som ble vedtatt i 1987, følger det av sammendraget på side 6, 3. avsnitt: (sitat) ”I følge departementets tilråding skal kunstig befruktning ikke være en rettighet for den enkelte”.

All offentlig debatt om dette i den senere tid er også preget av synspunktet om at IVF ikke er en rettighet for den enkelte pasient, men noe som det offentlige helsevesen kan bruke noe ressurser på. Det vises i den forbindelse til at Stortinget i forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet for 2002 vedtok full egenbetaling, noe de senere gikk tilbake på.(…)  

Enhet for utenlandsbehandling har vurdert klagers anførsler i brev av 20. juli 2005 på følgende måte:

”Når det gjelder klagers anførsel om at årsaken til avslaget er at teknikken ikke er tilgjengelig, og at mannens hepatitt ikke kan være avgjørende for hennes rett til nødvendig helsehjelp vil fagrådet bemerke:  

Årsaken til avslaget ovenfor K var/er at IVF behandling ikke er en rettighet. Det er et faktum at teknikken som kan hjelpe henne ikke finnes i Norge, men manglende teknikk/kompetanse i Norge er ikke grunnen til at søknaden ble avslått. Avslaget beror ikke på mannens hepatitt, men på konklusjonen om at IVF behandling (generelt) ikke er nødvendig helsehjelp i pasientrettighetslovens forstand. Det vises her til drøftelsen og begrunnelsen ovenfor.  

Når det gjelder Klagenemndas avgjørelse i sak 15-03/00032, er saksforholdet der etter vår vurdering ikke helt sammenlignbart med saksforholdet i denne saken, fordi Klagenemnda der ikke tok stilling til spørsmålet om IVF behandling er omfattet av retten til nødvendig helsehjelp ihht. reglene i pasientrettighetsloven. Hovedspørsmålet som nemnda tok stilling til i sak 15-03/00032, var om det fantes kompetanse til å behandle klager i Norge. Spørsmålet om det finnes kompetanse til å behandle klager i Norge er ikke omtvistet i denne saken.”

Etterfølgende forhold:

Pasientombudet har på vegne av klager kommet med merknader til Enhet for utenlandsbehandling sin klagesaksfremstilling. Av pasientombudets brev av 20. oktober 2005 fremgår blant annet følgende:

Ad rett til nødvendig helsehjelp  

For det første vil pasienten vise til at hun sensommer/høsten 200X var i gang med utredning for IVF-behandling og at dato for oppstart av selve behandlingen var satt. På dette tidspunkt hersket det ikke tvil om at paret var rettighetspasienter. At paret skulle gjennomgå IVF-behandling, ble også brukt som argument for at omfanget av operasjonen i juni 200X ble så omfattende. For K er det vanskelig å forstå at hennes rett til behandling suspenderes når man oppdager en tilstand hos mannen.  

Etter prioriteringsforskriften § 2 er det som kjent tre vilkår som skal være oppfylt.  

Når det gjelder første vilkår om prognosetap/ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet:

K lider av endometriose grad 4, som er den mest omfattende varianten. Sykdommens utvikling vil stagnere ved graviditet og amming. K sier at sykdomsutviklingen derfor kan stoppe for en tid dersom hun blir gravid, hvilket vil kunne ha betydning for sykdommen i et lengre perspektiv.  

Pasienten har fortsatt en eggstokk tilbake etter operasjonen i juni i fjor. Dersom hun får gjennomført en prøverørsbehandling nå, er det gode muligheter for graviditet. Hvis hun må vente i ett år eller mer, blir hennes muligheter redusert fordi sykdommen hennes utvikler seg. K mener at å ikke få barn innebærer en betydelig nedsettelse av livskvaliteten for henne.  

I tidligere nemndssak 15-03/00032 (dekning av utgifter til utenlandsbehandling fordi mannen hadde hepatitt B) fastslår nemnda avslutningsvis at ufrivillig barnløshet er en sterkt belastende tilstand.  

Dispensasjons- og klagenemnda har i dispensasjonssaker konkludert med at det foreligger rett til nødvendig helsehjelp når par skal få adgang til prøverørsbefruktning. Dette gjelder også i tilfeller der behandlingen ikke gis for å hjelpe et sykt barn, men der formålet er å få et friskt barn. K har også til formål å få et friskt barn. Ut fra en ”fra det mer til det mindre-tenkning” bør derfor IVF-behandling i dette tilfellet også falle inn under begrepet rett til nødvendig helsehjelp.  

Videre oppstilles det et krav om at pasienten skal ha forventet nytte av behandlingen. Som tidligere beskrevet i pasientombudets brev datert 20. juli 2005, har pasienten hele tiden blitt fortalt at hun har et svært godt utgangspunkt for IVF-behandling. Hun er ung, operasjonen hadde gått bra, og forholdene ligger godt til rette. Nytten i dette tilfellet er å få et barn til tross for mors infertilitet og fars påviste smittsomme sykdom. Videre vises til det som ovenfor er skrevet om heldige virkninger av svangerskap for mor.  

Endelig er det et vilkår om at kostnadene må stå i et rimelig forhold til tiltakets effekt. For det første innebærer denne behandlingen en betydelig egenandel. Når det gjelder de øvrige utgifter, vil pasienten understreke at helseforetaket jo skulle betale IVF-behandlingen hun var i gang med. Pasienten kan ikke se at det i denne saken skulle foreligge noe misforhold mellom kostnader og effekt. 

Ad spørsmålet om kompetansen finnes i Norge  

I sitt avslag skriver Rikshospitalet blant annet at avslaget er begrunnet med manglende rett til helsehjelp – ikke at det mangler kompetanse i Norge. I desto mindre finner pasienten grunn til å holde frem at det rent faktisk ikke finnes tilbud til henne i Norge. Tilbudet finnes i Danmark. Det har Rikshospitalet selv opplyst henne om. På dette punktet er tidligere nemndssak 15-03/00032 helt parallell. Den tidligere saken omhandlet et par som ikke kunne gjennomføre IVF-behandling i Norge fordi mannen hadde hepatitt B. Nemnda la til grunn at kompetanse til å behandle pasienten mangler. Klagenemnda konstaterte at det er mulig å gi pasienten behandling om teknikken hadde vært tilgjengelig som en del av det eksisterende behandlingstilbud. Foreliggende sak omhandler et par der mannen har hepatitt B og derfor kan ikke paret behandles med IVF i Norge.  

Nemndas vurdering:

Det rettslige grunnlaget for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

For å ha rett til behandling i utlandet, må følgende vilkår være oppfylt:

• Pasienten må ha rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 og prioriteringsforskriften § 2.
• Helsehjelp kan ikke ytes i Norge fordi det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd. Pasienten kan ikke få helsehjelp i Norge fordi behandling ikke kan utføres forsvarlig etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.
• Den ønskede helsehjelpen i utlandet må utføres forsvarlig av tjenesteyter i utlandet etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.

I tillegg heter det i prioriteringsforskriften § 3 annet ledd at enkeltpasienter med sjeldne sykdomstilstander i spesielle tilfeller kan få eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet selv om vilkårene i prioriteringsforskriften § 2 første ledd nr 2 og § 2 tredje ledd, ikke er oppfylt.

Det fremgår av merknadene til prioriteringsforskriftens § 3, at det er forutsatt at ordningen etter pasientrettighetsloven skal praktiseres på lik linje med tidligere ordning etter folketrygdloven. Et av de grunnleggende vilkårene for at det skulle kunne ytes bidrag til behandling i utlandet etter tidligere forskrift, var at det var manglende medisinsk kompetanse ved norske sykehus. Nemnda legger således tilsvarende innhold til grunn for forståelsen av uttrykket ”ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud i riket” i pasientrettighetslovens § 2-1 femte ledd jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd. Dette fremgår også indirekte av overskriften til prioriteringsforskriften § 3, som lyder: ”Helsehjelp i utlandet på grunn av manglende kompetanse i Norge”.

Det er et grunnleggende vilkår for å få rett til behandling i utlandet at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, jf pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd. Nemnda må derfor først ta stilling til om klager har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Av pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd fremgår det at en pasient kun har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt. I prioriteringsforskriften § 2 er det utdypet hva som menes med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Av bestemmelsen fremgår det at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten når pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes, og pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt.

Det vil i denne saken ikke være aktuelt med prognosetap med hensyn til livslengde. Det er således alternativet om klager vil få en ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes, som nemnda må ta stilling til. Av prioriteringsforskriftens § 2 annet ledd er det presisert at med ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet menes at pasientens livskvalitet uten behandling merkbart reduseres som følge av smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner som for eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå. Klager anfører at det å ikke kunne få barn for henne innebærer en betydelig nedsettelse av livskvaliteten. Nemnda har forståelse for at det å ikke kunne få barn kan være en psykisk belastning som kan virke inn på livskvaliteten. Etter nemndas syn vil allikevel ikke en slik belastning være av en størrelsesorden som kvalifiserer for ”ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet.” De øvrige alternativene passer ikke inn ved vurderingen av denne typen saker.

Det er videre et vilkår om at pasienten må ha forventet nytte av behandlingen. Det anføres fra klager at nytten i dette tilfellet vil være å få et barn til tross for mors infertilitet og fars påviste smittsomme sykdom. Klager peker også på at hun har blitt fortalt at hun har et svært godt utgangspunkt for IVF-behandling. Nemnda har ikke grunnlag for å bestride klagers anførsler om at hun vil kunne ha forventet nytte av behandlingen.

Nemnda er etter dette kommet til at klager ikke har rett til nødvendig helsehjelp, og det er derved ikke nødvendig for nemnda å ta stilling til spørsmålet om medisinsk kompetanse. Nemnda vil imidlertid kommentere enkelte av klagers anførsler knyttet til retten til nødvendig helsehjelp.

Når det gjelder klagers henvisning til at hun hadde rett til nødvendig helsehjelp ved Fertilitetsklinikken ved (...) inntil det ble avdekket at hennes ektefelle hadde hepatitt B, vil nemnda bemerke at man ikke er kjent med de vurderinger som ble gjort ved sykehuset (...) om pasientens rett til nødvendig helsehjelp. Nemnda vil imidlertid peke på at infertilitetsbehandling vanligvis ikke omfattes av retten til nødvendig helsehjelp. Det følger av merknadene til prioriteringsforskriften § 2 at selv om pasienten ikke har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd, har det regionale helseforetaket plikt til å sørge for et tilbud av spesialisthelsetjenester til beboere i helseregionen, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a. Pasienter som faller utenfor bestemmelsens kriterier skal med andre ord også tilbys helsetjenester. De skal imidlertid prioriteres etter pasienter med rett til nødvendig helsehjelp. Det fremgår av blant annet Lønning II-utvalget (NOU 1997-18) at IVF-behandling vil ha lav prioritet i forhold til andre typer behandling. I forbindelse med forslaget om å innføre full egenbetaling for kunstig befruktning, fremgår det av St.prp. nr. 1 (2001-2002) at infertilitet ikke er en sykdom i folketrygdlovens forstand og derfor i utgangspunktet faller utenfor folketrygdens stønadsansvar. Det vises også der til Lønning II-utvalgets konklusjon om at behandling av infertilitet bør være blant de lavest prioriterte helsetjenestene. IVF-behandling er derved en behandlingsform som tilbys som en del av de regionale helseforetakenes ”sørge for” ansvar, men som ikke er en prioritert behandlingsform og som derved ikke gir rett til nødvendig helsehjelp. Nemnda vil i den forbindelse vise til en uttalelse fra overlege Bjørn Busund ved gynekologisk avdeling, Ullevål universitetssykehus, i en annen klagesak. Overlege Busund opplyser følgende i brev av 4. august 2005: ”Etter min mening har ikke infertilitetspasienter verken med eller uten hepatitt etter loven rett til nødvendig helsehjelp. Dette synes å være i tråd med hva fagmiljøene i landet for øvrig har lagt seg på av praksis. Det vil si at så vidt jeg vet blir ikke infertilitetspasienter innvilget rett til nødvendig helsehjelp til prøverørsbehandling.” Nemnda antar at den utredningen klager var i gang med ved sykehuset (...) var et behandlingstilbud som omfattes av det regionale helseforetakets ”sørge for” ansvar. Dersom sykehuset (...) har vurdert pasienten til å ha rett til nødvendig helsehjelp, har sykehuset (...) plikt til å følge opp dette.

Klager viser til nemndas vedtak i sak 15-03/00032 og sammenligner sin sak med den avgjørelsen. Nemnda vil presisere at sak 15-03/00032 ble avgjort etter forskrift om bidrag til behandling i utlandet, og at nemnda i den typen saker ikke tok stilling til om klagerne hadde rett til nødvendig helsehjelp. Nemnda tok derved heller ikke stilling til spørsmålet om IVF-behandling var omfattet av retten til nødvendig helsehjelp.

Det anføres fra klager at nemnda i dispensasjonssaker har konkludert med at det foreligger rett til nødvendig helsehjelp når par skal få adgang til prøverørsbefruktning. Dette gjelder også i saker hvor behandlingen ikke gis for å hjelpe et sykt barn, men der formålet er å få et friskt barn. Klager anfører at også hennes formål med IVF-behandlingen er å få et friskt barn. Til klagers anførsel vil nemnda bemerke at det fremgår av prioriteringsforskriften § 2 fjerde ledd at det i dispensasjonssaker etter bioteknologiloven § 2-14 er det den alvorlige, arvelige sykdommen som kan begrunne adgang til genetisk undersøkelse av befruktede egg, som skal oppfylle kriteriene som er omtalt i § 2 første ledd.

VEDTAK:

Helse Sør RHF sitt vedtak av 2. mars 2005 stadfestes.

Oslo, 16. november 2005