Vedtak

46-05/00042

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) §§ 2-1 og 7-2, jf. forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd.

Diagnose:

 

Anorexia nervos

 

Pasientens status i dag:

Klager har mottatt den behandlingen det søkes refusjon for.

Det søkes om bidrag til følgende behandling:

 

Behandling ved M.H.E. Kliniken (The Milton H. Erickson Clinic of Sweden), Mora, Sverige

 

Saksgangen hittil er som følger:

 

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes et adekvat medisinsk tilbud for klagers lidelse i Norge.

 

Kontoret for utenlandsbehandling, St. Olavs Hospital avslo søknaden med henvisning til at det finnes anerkjente behandlingstilbud for spiseforstyrrelser i Norge.

 

Klagers mor, C, har på vegne av klager fremmet søknad om dekning av utgifter i forbindelse med behandlingen ved M.H.E. Kliniken i Mora. Det opplyses i søknaden at klager siden sommeren 200X har slitt med anorexia nervosa. I september 200X var hun innlagt på barneavdelingen på (…) en kort periode før hun ble overflyttet til barne- og ungdomsavdelingen på (…) hvor hun var innlagt i syv uker. Hun skrev seg da ut selv fordi hun ikke orket den strenge overvåkningen. Klager ble deretter fulgt opp av psykologspesialist A, ved barne- og ungdomspsykiatrien frem til februar 200X da hun fikk tilbud ved (…) distriktspsykiatriske senter, (…). Klager avslo tilbudet om behandling etter en konsultasjon. På slutten av 200X tok klager og hennes mor kontakt med M.H.E. Kliniken som kunne tilby behandling i form av en ukes opphold hver måned i seks måneder. Det opplyses at klager i de ukene hun ikke er ved klinikken, følges opp av behandler via mail.

 

Vedlagt søknaden er en uttalelse av 5. april 2005 fra klagers fastlege, B. Legen opplyser at hun ikke kjenner til M.H.E. Kliniken utover det klager har fortalt henne, men opplyser at klager selv har stor tro på behandlingsopplegget. Legen peker på at klagers tro på opplegget er viktig i behandlingen.

 

Vedlagt søknaden er en uttalelse av 7. april 2005 fra psykologspesialist A. Av uttalelsen fremgår det blant annet:

 

”Vi mottok i april epikrise fra (…) distriktspsykiatriske senter d. (…) hvor det framgår at hun avslo tilbud om videre oppfølging etter en konsultasjon. Iflg. epikrisen gir pasienten uttrykk for at hun ikke har hatt nytte av tidligere samtaleterapi ved BUP men at hun har vært på (..)-klinikken i Oslo og hatt nytte av det.

 

C opplyser i telefon 05.04.05 at datteren K nå er pasient ved en klinikk for spiseforstyrrelser i Mora i Sverige og at hun er motivert for behandling der for sin anorexi-lidelse. Jeg har selv ikke snakket med K nå og kjenner ikke hennes aktuelle tilstand. Dersom hun nå trenger behandling for sin spiseforstyrrelse vil jeg, ut fra mitt tidligere kjennskap til pasienten, sterkt anbefale at det blir lagt avgjørende vekt på hennes egen motivasjon og valg av behandlingssted, forutsatt at behandlingsopplegget tilfredsstiller faglige krav.”

 

Klageren anfører:

 

I brev av 3. juni 2005 anfører klager og hennes mor blant annet følgende:

 

”Som jeg forklarte i min søknad lider K av anorexi. I 200X var hun innlagt på barne- og ungdomsavdelingen på (…) i sju uker. Hun skrev seg da ut selv, for hun orket ikke deres opplegg lenger. På (…) spurte hun også om hun kunne bli overflyttet til (…), kanskje opplegget der var litt annerledes, men da var svaret at opplegget der var likt det på (…). Etterpå gikk K til behandling hos psykologspesialist A, men følte at det heller ikke der ble serlig bedring i sin helsetilstand. Etter at hun hadde fyllt 18 år fikk hun tilbud ved voksenpsykiatrien (…), men da takket K nei, hun orket ikke å forholde seg til nye behandlere og leger. Viser videre til min forrige søknad og brev fra lege B og psykologspesialist A.  

 

Begrunnelsen for at vi da søkte på behandling ved MHE-Klinikken i Mora var at de der hadde et helt ulikt behandlingsopplegg fra det behandlingstilbudet som finnes her i Norge. K er ved MHE i en uke og hjemme i tre uker. Med den ordningen kunne hun fortsette på videregående og ta eksamen.”

 

Kontoret for utenlandsbehandling anfører: 

 

I klagesaksfremstilling av 27. juni 2005 anfører Kontoret for utenlandsbehandling blant annet følgende:

 

”Kontoret for utenlandsbehandling ba om spesialistvurderinger fra avdelingsleder/overlege ved Regionalt kompetansesenter for spiseforstyrrelser, Psykiatrisk klinikk, Helse Nord-Trøndelag, Sigrid Bjørnelv før søknaden ble behandlet. (…)

 

Overlege Bjørnelv har følgende vurderinger:

 

Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Når det gjelder kompetanse innen behandling av pasienter med spiseforstyrrelser i Norge sier Bjørnelv:

 

”I løpet av de siste årene har det vært et betydelig fokus på kompetanseheving innen feltet behandling av pasienter med spiseforstyrrelser i Norge. I Helse Midt-Norge har dette resultert i en Regional spesialenhet for pasienter med spiseforstyrrelser ved sykehuset i Levanger; en spesialisert poliklinikk samme sted og etablering av et Regionalt nettverk med fokus på kompetanseheving i Midt-Norge. Videre er det ved St. Olavs Hospital etablert lokale nettverk med tanke på kompetanseheving på de lokale poliklinikker og DPS’er.”

 

Hun konkluderer med at det i Norge er mange personer med god kompetanse, men at det fortsatt er mangler knyttet til organiseringen av behandlingstilbudet.

 

Det aktuelle behandlingstilbudet ved MHE-klinikken i Mora blir av Bjørnelv vurdert til å være nokså forskjellig fra behandlingstilbud som gies i Norge i dag. Hun beskriver det som et intensivt, intermitterende dagbehandlingstilbud. Slikt tilbud gies ikke i Norge. Tilbud som gies her i landet er gode, spesialiserte poliklinikker, behandling hos privatpraktiserende spesialister eller innleggelse ved spesialiserte enheter.

 

Behandlingstilbudet i Mora er et privat tilbud som bygger på Milton H. Eriksens teorier (løsningsfokusert psykoterapi eller strategisk psykoterapi). Behandlingstilbudet kan ikke kalles eksperimentelt eller utprøvende. Klinikken har selv evaluert sine behandlingsprinsipper og kan dokumentere relativt god effekt av behandlingen.

 

Overlege Bjørnelv har ikke spesielle motforestillinger mot å prøve behandlingsopplegget i Sverige. Men erfaring fra andre behandlingsopplegg i utlandet tilsier at det er vanskelig å videreføre påbegynt behandlingsopplegg og få til en god overføring til Norge.

 

Kontor for utenlandsbehandling ser viktigheten av motivasjon for behandling og tro på behandlingsopplegget for klager. Det finnes ikke behandlingsopplegg i Norge som er likt tilbudet ved MHE-klinikken.

 

Klager kan forsette skolegangen med denne behandlingen.

 

På den annen side har det vært fokusert på kompetanseheving innen behandling av spiseforstyrrelser i Norge, det finnes god kompetanse og det finnes flere ulike tilbud om behandling. Klager har også fått tilbud om behandling hun har takket nei til.

 

I vilkårene for rett til behandling i utlandet heter det at det kun er der behandling ikke kan utføres forsvarlig etter akseptert metode at det foreligger manglende kompetanse i Norge. Dette gjelder selv om pasienten ønsker behandling ved en utenlandsk institusjon etter en metode som ikke er tatt i bruk i Norge.

 

I denne saken bemerkes det også at det ikke ble mottatt søknad fra spesialisthelsetjenesten før behandlingsopplegget startet.”

 

Etterfølgende forhold:

 

Klager har i brev av 13. juli 2005 kommet med merknader til saken. Av brevet fremgår blant annet følgende:

 

”Månedene gikk og jeg spiste mindre og mindre, men overfor mine nermeste prøvde jeg å skjule det. På slutten av året foreslo min mor MHE-Klinikken i Mora for meg. Vi kontaktet klinikken og fikk informasjon og jeg fikk lyst til og prøve et opphold der. Fra MHE fikk jeg oppsatt alle ukene jeg skulle dit, en uke hver måned i seks måneder. Med et slikt opplegg kunne jeg fullføre siste året på videregående, noe som var helt avgjørende for meg. Jeg fikk beholde mitt sosiale hjemmemiljø, noe som er veldig viktig for den som har dårlig selvbilde. Att MHE hadde et helt annet bahandlingsopplegg enn det som fantes i Norge, bidro også til at jeg vile prøve MHE-klinikken. Skolen har stillt opp 100%, også med arbeid jeg kunne ta med meg den uka jeg var borte fra skolen.

 

Fra første uke har jeg trivdes i Sverige. Det er ingen rosenrød behandling, det stilles store krav. De ukene jeg er hjemme har jeg kontakt med behandler via mail. Etter tre uker i Sverige er jeg blitt så frisk som jeg ikke har vært på flere år, og jeg ser lyst på fremtiden.

 

Et opphold på MHE koster 18 500 kr for en uke. Etter min mening må det bli billigere med et opphold p 6-7 uker ved MHE-Klinikken, enn den behandlingen jeg fikk her i Norge. Jeg hadde en uke på (…), sju uker på (…) + psykologtimer i to år. Bedringen på den tiden jeg ble behandlet her var svært liten. Noe som sikker ikke skyldtes selve behandlingen, men min egen vilje. Bekjempelsen mot anorexia er pasientens tro på behandlingen og egen vilje til å kjempe.”

 

Nemnda valgte i sitt møte 24. august 2005 å utsette behandlingen av klagesaken fordi den ønsket å innhente ytterligere opplysninger fra avdelingsleder Sigrid Bjørnelv ved regionalt kompetansesenter for spiseforstyrrelser i Levanger.

 

Klagers mor, C, har i brev av 9. september 2005 kommet med ytterligere opplysninger om klagers sykdom og om mulige behandlingsmuligheter. Hun peker blant annet på at hun er kjent med at det finnes behandlingstilbud i Norge, men at det ikke hjelper når klager ikke er motivert. Hun opplyser videre at klager nå er ferdig med grunnbehandlingen og har fått en normal vekt. Klager skal følges ved M.H.E. Kliniken i oktober 2005, januar 2006 og mai 2006. Vedlagt brevet er en informasjonsbrosjyre fra M.H.E. Kliniken. Av brosjyren fremgår blant annet følgende om behandlingen ved klinikken:

 

”Behandlingsmodellen består i första hand om psykoterapi, där vi använder en mycket bred uppsättning metoder, men också en konkret pedagogik kring hur man får kontrollen över sitt problem, ex hur mat och kropp egentligen fungerar. Behandling av problem där kropp och själ är intimt förknippade kräver en helhetssyn på människan. Denna behandlingsmodell är hittills unik för landet. Det är en aktiv modell som går ut på att använda olika strategier för att nå den lösning som krävs i varje enskilt fall. (…)

 

Detta innebär strategisk psykoterapi, hypnosterapi, kognitiv terapi, kroppsterapi, metoder för praktisk problemlösning, social träning etc. Varje patient ses som en unik individ, med egna resurser, lika väl som problem. Alla ges därför en helt individuell utformning av terapi och övrig behandling. Mål utformas tillsammans med patienten och sedan används en lång rad av olika strategier och metoder för att nå dessa mål. Behandlingen är i början mest inriktad på att finna lösningar på nuvarande problem, än på att utforska och fördjupa sig i problems historiska orsaker.”

 

På bakgrunn av sekretariatets brev av 29. august 2005, har avdelingsleder Sigrid Bjørnelv ved regionalt kompetansesenter for spiseforstyrrelser kommet med følgende opplysninger i brev av 23. september 2005:

 

”Når det gjelder min uttalelse om at MHE-klinikken i Mora har evaluert sine egne behandlingsresultater og kan dokumentere relativt god effekt av behandlingen, er dette en dokumentasjon som er basert på samme prinsipper som mye annen dokumentasjon innenfor dette feltet. Dokumentasjonen er basert på at institusjonen følger opp sine egne pasienter og beskriver de resultatene de har. Denne foreligger ikke i form av vitenskapelige artikler i vitenskapelige anerkjente tidsskrift, og er altså ikke kommet fram ved det som kalles gullstandarden for klinisk forskning, nemlig randomiserte kontrollerte studier. Det innebærer ikke at ikke resultatene er riktige, men de kan ut fra et vitenskapelig ståsted ikke si noe om at resultatene skyldes behandlingen spesielt. Det er imidlertid viktig å presisere at det samme gjelder for mange andre behandlingsinstitusjoner både i inn- og utland. Det foreligger faktisk ingen randomiserte kontrollerte studier for døgnbehandling av pasienter med anorexia nervosa, og også internasjonalt er det et problem med vitenskapelig dokumentasjon på behandlingseffekten ved denne tilstanden.

 

På spørsmål om hvilke prinsipper som ligger til grunn for behandlingen som tilbys i Norge og om dette er behandling som er vitenskapelig dokumentert kan jeg svare som følger:

 

Prinsippene som ligger til grunn for behandlingen i Norge vil være noe ulike, avhengig om det er mest fokus på kognitive prinsipper eller dynamiske prinsipper i behandlingen. Alle er imidlertid enige om at det er nødvendig med vektøkning til normal vekt, parallelt som det arbeides med underliggende og vedlikeholdende faktorer for spiseforstyrrelsen hos den enkelte pasient. Ulike tilnærminger med individuelle terapiformer, gruppeterapeutiske tiltak, kunst- og uttrykksterapi og psykomotorisk fysioterapi/ fysisk aktivitet benyttes på de ulike enhetene. Familieterapi/familiearbeid er også viktig, formen avhenger av pasientens alder og familiesituasjon. I tillegg er det ofte et rehabiliteringsperspektiv med sosial trening. Behandlingen i Norge er også svært ulikt dokumentert.

 

Det er få publiserte norske vitenskapelige artikler som omhandler behandlingsresultater av spiseforstyrrelser, men Øyvind Rø ved Modum Bads Nervesanatorium disputerte i mai 2005 på en oppfølgingsstudie av pasienter som har vært innlagt i behandling ved Modum Bads Nervesanatorium. Dette er derfor det best dokumenterte behandlingen i Norge. Når det gjelder annen dokumentert behandling er det publisert/under publisering resultatene fra en oppfølging av pasienter som er behandlet ved BUPP i Buskerud. Ut over dette kjenner jeg ikke til vitenskapelig dokumentert behandling av pasienter med spiseforstyrrelser i Norge.”

 

Nemndas vurdering:

 

Det rettslige grunnlaget for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

 

For å ha rett til behandling i utlandet, må følgende vilkår være oppfylt:

• Pasienten må ha rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 og prioriteringsforskriften § 2. 
• Helsehjelp kan ikke ytes i Norge fordi det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd. Pasienten kan ikke få helsehjelp i Norge fordi behandling ikke kan utføres forsvarlig etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.
• Den ønskede helsehjelpen i utlandet må utføres forsvarlig av tjenesteyter i utlandet etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.

 

I tillegg heter det i prioriteringsforskriften § 3 annet ledd at enkeltpasienter med sjeldne sykdomstilstander i spesielle tilfeller kan få eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet selv om vilkårene i prioriteringsforskriften § 2 første ledd nr 2 og § 2 tredje ledd, ikke er oppfylt.

 

Det fremgår av merknadene til prioriteringsforskriftens § 3, at det er forutsatt at ordningen etter pasientrettighetsloven skal praktiseres på lik linje med tidligere ordning etter folketrygdloven. Et av de grunnleggende vilkårene for at det skulle kunne ytes bidrag til behandling i utlandet etter tidligere forskrift, var at det var manglende medisinsk kompetanse ved norske sykehus. Nemnda legger således tilsvarende innhold til grunn for forståelsen av uttrykket ”ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud i riket” i pasientrettighetslovens § 2-1 femte ledd jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd. Dette fremgår også indirekte av overskriften til prioriteringsforskriften § 3, som lyder: ”Helsehjelp i utlandet på grunn av manglende kompetanse i Norge”.

 

Nemnda viser til avdelingsleder Sigrid Bjørnelvs uttalelse av 12. mai 2005 hvor det fremgår at det de siste årene har vært fokusert på kompetanseheving innen behandling av spiseforstyrrelser, og at det ”i Norge er mange personer med god kompetanse, men det er fortsatt en del mangler knyttet til organisering av behandlingstilbudet for å utnytte kompetansen best mulig”. Dette bekreftes også av avdelingssjef Per Johan Isdahl, regional avdeling for spiseforstyrrelser ved Ullevål universitetssykehus i en uttalelse av 28. juni 2004. Av uttalelsen fremgår det at ”[n]år det gjelder medisinsk kompetanse ved norske sykehus, finnes det tilbud i dag ved Haukeland Universitetssykehus og ved Innherred sykehus og Modum Bad. Det skjer en oppbygging ved Ullevål universitetssykehus og ved Sykehuset Nord i Bodø.”

 

Nemnda er etter dette kommet til at det finnes et adekvat medisinsk tilbud i Norge for klager hvor behandling kan utføres forsvarlig etter akseptert metode. Vilkåret for å få rett til nødvendig helsehjelp i utlandet er derved ikke oppfylt, jf pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd og prioriteringsforskriften § 3.

 

Det fremgår for øvrig av merknadene til prioriteringsforskriften § 3 at hovedregelen er at man skal benytte det behandlingstilbud som finnes i Norge selv om det kan være utviklet et mulig mer avansert behandlingstilbud i utlandet. Dette gjelder selv om pasienten ønsker behandling utført ved utenlandsk institusjon etter en metode som ikke er tatt i bruk i Norge.

 

Nemnda merker seg at overlege Bjørnelv uttaler at M.H.E. Kliniken i Mora har evaluert sine egne behandlingsresultater og kan dokumentere relativt god effekt av behandlingen, basert på samme prinsipper som mye annen dokumentasjon innen dette feltet.

 

Nemnda vil bemerke at det er opp til det enkelte regionale helseforetak å organisere og sikre den enkelte pasient et forsvarlig behandlingstilbud.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

VEDTAK:

 

Helse Midt-Norge RHF sitt vedtak av 23. mai 2005 stadfestes.

 

 

 

Oslo, 16. november 2005