Vedtak

37-05/00029

 

DISPENSASJONS- OG KLAGENEMNDA FOR BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

(Kategori muskel-skjelettsystemet og bindevev) Diagnose: Ryggsmerter . Det ble søkt om å få dekket utgifter til innsetting av skiveproteser i ryggen . K (f. 1970 ) fikk i 2000 et prolaps i ryggen. I 2001 ble det påvist et nevrinom som ble fjernet, men K var fortsatt plaget med ryggsmerter. K anførte manglende norsk behandlingstilbud. Helse Øst RHF avslo søknaden med henvisning til at behandlingen var eksperimentell og at den rent teknisk kunne utføres i Norge. Nemnda la til grunn at det fantes kompetanse til å behandle klager i Norge, selv om hun ikke hadde fått samme tilbud til behandling her som i Sverige, og at innsetting av skiveproteser var ansett som utprøvende behandling. Den 24. august 2005 stadfestet nemnda Helse Øst RHF sitt vedtak av 31. januar 2005 .

 

 

24. august 2005

 

 

                                                                                                         

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) §§ 2-1 og 7-2, jf. forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd.

 

Diagnose: 

 

Ryggsmerter

 

Pasientens status i dag:

 

Pasienten har ikke mottatt sykebehandling i utlandet.

 

Det søkes om bidrag til følgende behandling : 

 

Innsetting av skiveproteser i ryggen ved Stockholm Spine Center, Sverige.

 

Saksgangen hittil er som følger:

 

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes et adekvat medisinsk tilbud til å behandle klager i Norge.

 

Helse Øst avslo søknaden med henvisning til at behandlingen er å anse som eksperimentell, og at den ikke er godt nok vitenskaplig dokumentert. Det vises også til at det rent teknisk finnes kompetanse i Norge til å utføre behandlingen.

 

Klager er en 34 år gammel kvinne. Sommeren 2000 fikk hun et prolaps i ryggen. Behandlingen hun fikk førte til forverring. Etter noen måneder ble det tatt bilder som viste et nevrinom i ryggen. Denne ble fjernet ved operasjon i november 2001. Klager har opplyst at hun etter operasjonen har hatt en betydelig smerteproblematikk, og det medførte et stort forbruk av smertestillende medikamenter.

 

I søknaden av 17. januar 2005 anfører klager videre:

 

”Under de to årene med sykefravær har jeg vært til en rekke undersøkelser hos forskjellige sykehus og spesialister i håp om å finne en løsning på problemene med ryggen. De fleste behandlingsmetoder som er anbefalt er oppstartet og utprøvd, dog uten at jeg har blitt annet enn enda dårligere.

 

Ved NIMI har jeg vært i gjennom en rekke undersøkelser/bilder som har konkludert med prolaps/bukning i to skiver. Videre er det betydelig slitasje/skade på skivene. I følge legene er fasiten at jeg kan bli bedre ved operasjon, samtidig er ikke operasjonen av en slik art at den gjøres i Norge. Innhentet spesialist fra Sverige mener jeg kan få en betydelig bedret helsetilstand og livskvalitet etter operasjon.”

 

På søknadsskjema utfylt den 7. januar 2005 av dr. Gøran Skog ved NIMI angis det at behandling finnes i Norge, men at ekspertisen forefinnes i Sverige. Det fremkommer også at behandlingen til en viss grad er eksperimentell/utprøvende.

 

Dr. Svante Berg har i notat av 17. november 2004 bedømt klagers tilstand slik:

 

”Denna patient har blivit bedömd i Norge. Man var på väg att ta in henne i vad jag förstår diskprotesstudien men då var det dels 2 nivåer som skulle behöva op och det gör man inte i den studien och dels var hon laminektomerad högre upp i ländryggen för sitt neurinom så kunde hon inte vara med i den och därför inte erbjudits någon op. Vi pratar nu om behandlingsalternativ. Den typ av besvär som hon har skulle antagligen kunna förbättras via en fusionsop men med tanke på de förändringar hon har i diskerna högre upp så skulle det kännas mer tilfredsställande med at erbjuda henne en rörlig løsning med diskproteser. Förklarar för henne vad det innebär. Hon ska etterforska möjligheterna att få detta täckt och hör av sig och berättar för mig.”

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet har i forbindelse med behandling av saken innhentet en uttalelse av 26. januar 2005 fra ass.div.dir. dr.med Olav Røise ved ortopedisk senter, Ullevål universitetssykehus. Det siteres følgende:

 

”Vi har stor forståelse for pasientens svært vanskelige situasjon og ønske om å bli bra fra ryggproblemene hun har. Imidlertid er det dessverre ikke så slik at man kan garantere godt resultat med den type behandling som er foreslått fra Stockholm Spine Center AB v/dr. Svante Berg.

 

Skiveproteser har kommet på markedet i løpet av de siste årene og enkelte land har noe mer erfaring med dette enn andre. Pr i dag er denne behandlingen ikke gjennomprøvet og opptatt som en vanlig behandling i Norge. Som for så vidt beskrevet i søknaden og også i vurderingen v/dr. Svante Berg, gjøres det prospektivt en studie bl.a. her ved Ullevål universitetssykehus med bruk av denne type protese.

 

Fordi dette tilbudet enda ikke er ansett som annet enn eksperimentell behandling er det anbefalt at man ikke tilbyr proteser av denne typen annet enn som ledd i utprøvende behandling (prospektiv studie). Den tekniske ekspertisen for å utføre inngrepet finnes her i landet, blant annet ved egen avdeling.”

 

Klageren anfører:

 

Klager har i brev at 21. februar 2005 anført følgende:

 

”Avslaget begrunnes bl.a i at det finnes adekvate behandlingsformer i Norge for denne lidelsen. Jeg har fått beskjed om at jeg ikke kunne komme med i et forsøksprosjekt med bakgrunn i skade på to skiver og ikke bare en. Videre er jeg operert i ryggen for fjerning av en svulst, dette gjør meg også uaktuell for operasjon i forsøksprosjektet.  

 

Når avslaget begrunnes med at det finnes behandlings/operasjonsformer i Norge forundres jeg over å ikke ha mottatt slikt tilbud. Kan det være at sykejournalen min ikke er lest opp mot søknaden?  

 

(…)  

 

Jeg er ikke spesielt opptatt av å bli operert i utlandet – jeg er derimot opptatt av å bli frisk/friskere. Hvor i Norge skal jeg henvende meg for å få hjelp når allerede en spesialist mener at dette er vanskelig?”

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet, Helse Øst anfører :

 

I saksfremstilling av 31. mars 2005 har Kontoret for sykebehandling i utlandet vist til uttalelsen av 26. januar 2005 fra ass.div.dir. dr.med Olav Røise, og på bakgrunn av denne og uttalelse fra medisinskfaglig råd, lagt til grunn at det finnes adekvat medisinsk kompetanse i Norge for denne lidelsen.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet har blant annet videre anført:

 

”(…) Vi viser til at Klagenemnda en rekke ganger har inntatt samme holdning for lignende tilfeller. Vi er også av den oppfatning at behandlingen må anses å være eksperimentell eller utprøvende og at søknaden også av den grunn må avslås.”

 

Nemndas vurdering:

 

Det rettslige grunnlaget for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

 

For å ha rett til behandling i utlandet, må følgende vilkår være oppfylt:

• Pasienten må ha rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 og prioriteringsforskriften § 2.
• Helsehjelp kan ikke ytes i Norge fordi det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd. Pasienten kan ikke få helsehjelp i Norge fordi behandling ikke kan utføres forsvarlig etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.
• Den ønskede helsehjelpen i utlandet må utføres forsvarlig av tjenesteyter i utlandet etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.

 

I tillegg heter det i prioriteringsforskriften § 3 annet ledd at enkeltpasienter med sjeldne sykdomstilstander i spesielle tilfeller kan få eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet selv om vilkårene i prioriteringsforskriften § 2 første ledd nr 2 og § 2 tredje ledd, ikke er oppfylt.

 

Det fremgår av merknadene til prioriteringsforskriftens § 3, at det er forutsatt at ordningen etter pasientrettighetsloven skal praktiseres på lik linje med tidligere ordning etter folketrygdloven. Et av de grunnleggende vilkårene for at det skulle kunne ytes bidrag til behandling i utlandet etter tidligere forskrift, var at det var manglende medisinsk kompetanse ved norske sykehus. Nemnda legger således tilsvarende innhold til grunn for forståelsen av uttrykket ”ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud i riket” i pasientrettighetslovens § 2-1 femte ledd jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd. Dette fremgår også indirekte av overskriften til prioriteringsforskriften § 3, som lyder: ”Helsehjelp i utlandet på grunn av manglende kompetanse i Norge”.

 

Det fremgår av merknadene til forskriften § 3, at dersom behandlingen kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode, kan det ikke ytes bidrag. Hovedregelen er at man skal benytte det behandlingstilbudet som finnes i Norge selv om det kan være utviklet et mulig mer avansert behandlingstilbud i utlandet. Dette gjelder selv om pasienten ønsker behandling utført ved utenlandsk institusjon etter en metode som ikke er tatt i bruk i Norge.

 

Nemnda har i en lignende sak innhentet uttalelse av 2. april 2005 fra overlege Ivar Rossvoll ved ortopedisk avdeling, St. Olavs Hospital. Det siteres følgende:

 

”De senere år har skiveprotese også til en viss grad vært brukt i Norge. Hagavik sykehus i Bergen ved dr. Sjur Bråten har vært det sykehus som først og i størst utstrekning har gitt dette tilbudet. Også når det gjelder skiveproteser er det usikkerhet om indikasjon, komplikasjoner og resultat på lang og kort sikt.(…)

 

I Norge har denne debatten ført til at det er startet en randomisert multisenterstudie som sammenligner innsetting av skiveprotese og optimal ikkeoperativ behandling ved denne type lidelse. Inklusjonen startet sommeren-04. Alle fire universitetssykehusene deltar og sannsynligvis også sykehuset i Stavanger. I Norge i dag vil derfor skiveprotese nesten utelukkende settes inn som ledd i denne studien. Det vil si at pasienten må være villig til å delta i studien hvor det ”trekkes lodd” mellom skiveprotese og ikke operativ behandling. Planen er at 300 pasienter skal inkluderes, 150 med operasjon og 150 med ikke operativ behandling. En håper med denne undersøkelsen å finne ut hvilke pasienter som eventuelt har best nytte av operativ behandling med skiveprotese. Den videre bruk av denne operasjonsmetoden i Norge vil nok i vesentlig grad bli påvirket av resultatet av denne studien. Enkelte sykehus i Norge setter inn proteser i liten målestokk også utenom denne undersøkelsen.

 

Indikasjon for denne type operasjon i Norge

 

(…)De fleste i det norske ryggmiljøet føler at det fortsatt mangler mye kunnskap om resultat og indikasjon for innsetting av skiveprotese. De fleste står derfor samlet bak at bruk av protese foreløpig bør skje i kontrollerte studier. Alle former for operativ behandling av degenerativ skivesykdom har sine tilhengere og motstandere. Noe av bakgrunnen for dette er forsøkt beskrevet tidligere.  

 

Om operasjonene oppfattes som eksperimentell eller utprøvende

 

Metoden må anses som til en viss grad å være etablert ut fra det som er nevnt tidligere, ikke minst på bakgrunn av studiene fra USA. Bruk av skiveprotese på utvalgte pasienter og strenge indikasjoner oppfattes nok ikke som eksperimentelt internasjonalt. Det er nok imidlertid ikke noen universell enighet om at denne type operasjon er riktig for pasienter med skivesykdom. Det må sies at metoden er under utprøving all den tid større, gode materialer som viser langtidsresultater ikke foreligger ennå. Det foreligger heller ikke randomiserte studier som viser om innsetting av skiveprotese er sikkert bedre enn ikkeoperativ behandling. Det er hovedårsaken til at den omtalte norske studien er iverksatt og at metoden vurderes som utprøvende.”

 

Nemnda legger således til grunn at det finnes kompetanse til å behandle klager i Norge, selv om hun ikke har fått samme tilbud til behandling her som i Sverige, og at innsetting av skiveproteser pr i dag er ansett som utprøvende behandling. Forskriftens grunnvilkår er dermed ikke oppfylt.

 

Det er etter dette ikke nødvendig for klagenemnda å ta stilling til forskriftens øvrige vilkår.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

VEDTAK:

Helse Øst RHF sitt vedtak av 31. januar 2005 stadfestes.