Vedtak

25-05/00009

 

DISPENSASJONS- OG KLAGENEMNDA FOR BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

(Kategori øre) Diagnose: Tinnitus . Det ble søkt om å få dekket utgifter til behandling av tinnitus i Estland . K (f. 1957 ) har vært plaget med øresus i over 30 år, etter hvert også hørseltap og svimmelhetsanfall. K anførte blant annet at det ikke fantes behandlingstilbud for tinnitus i Norge og at klinikken i Estland er offentlig godkjent behandlingssted. Helse Øst avslo søknaden med henvisning til at det fantes adekvat medisinsk kompetanse i Norge. Nemnda innhentet spesialistuttalelser og la til grunn at det fantes adekvat medisinsk kompetanse i Norge for tinnitus . Nemnda viste også til at den ønskede behandlingen anses som eksperimentell i forskriftens forstand og at unntaksbestemmelsen ikke kom til anvendelse. Den 24. august 2005 stadfestet nemnda Helse Øst RHF sitt vedtak av 14. desember 2004 .

 

 

24. august 2005

 

 

                                                                                                         

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) §§ 2-1 og 7-2, jf. forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd.

 

Diagnose: 

 

Tinnitus (øresus)

Pasientens status i dag:

 

Pasienten har mottatt den behandling det søkes refusjon for.

 

Det søkes om bidrag til følgende behandling : 

 

Behandling for tinnitus ved Valentina Clinic i Tallin, Estland.

 

Saksgangen hittil er som følger:

 

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes kompetanse til å behandle klager i Norge.

 

Helse Øst avslo søknaden med henvisning til at det ikke forelå noen vurdering fra spesialisthelsetjenesten av søknaden, samt at klager allerede hadde gjennomført behandlingen. I oversendelsesbrevet anføres det at det finnes adekvat medisinsk kompetanse i Norge.

 

Klager er en 47 år gammel kvinne. Hun har vært plaget med øresus i over 30 år, og etter hvert hørseltap bilateralt. Senere svimmelhetsanfall. Hun har fått diagnosen Mb. Meniere med affeksjon av begge ører. Det er opplyst at hun tidligere vanligvis hadde 1-2 svimmelhetsanfall pr. år, men at hun fra februar 2004 har hatt hyppige anfall. I tillegg er hun sjøgangssvimmel. Etter at hun har fått beskjed av det norske helsevesenet at tilstanden ikke kunne behandles, tok hun kontakt med Valentina Clinic i Tallin, Estland. Etter en behandling med store forbedringer i klagers hørsel sommeren 2004 ønsket klager ny behandling i desember 2004. Klager viser i brev datert 22. november 2004 til at:

 

”(…)Det har vært 54 norske pasienter ved klinikken i Tallin (55 med min kone) med diagnosen M Menière – kun 4 av disse hadde fått fastslått at de virkelig hadde denne sykdommen, og de ble sendt hjem med første fly – intet de kunne gjøre. Alle de andre 51 deriblant min kone har oppnådd utrolige forbedringer.

 

Før Tallinturen hadde min kone anfall flere ganger hver uke – etter behandlingen har hun ikke hatt et eneste anfall.  Allerede 1.dag ved klinikken i Tallin etter diverse undersøkelser fikk vi fastslått at min kone ikke hadde M Menière, og dette fikk vi flere bekreftelser på underveis med til dels plutselige endringer med forbedret hørsel underveis. Dette var så sjokkerende på oss at vi ble både sint (på norske leger) og glad fordi vi ser det er håp og tydelige forbedringer å se.” 

 

Klageren anfører:

 

I klage av 23. desember 2004 anføres det blant annet:

 

”(…) Denne avgjørelsen ankes pga at det er tatt beslutning på feil grunnlag. Jeg søkte ikke om å få dekket behandlingen som ble gjennomført nå i sommer, men den kommende behandling nå i desember. Da jeg ser at det ikke går å få dekket kostnader i ettertid uten godkjent søknad. Nå har ulike instanser (…) trenert saksbehandlingen slik at vi måtte dra likevel, men de hadde fått søknaden i god tid. (…)

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet ved Ullevål universitetssykehus skal dekke behandlingen i utlandet når det ikke finnes tilbud i Norge. For Tinnitus finnes det ikke behandlingstilbud i Norge. Norske leger sier det ikke finnes behandlingsmetoder. Vi har vært hos spesialister ved ulike sykehus i Helse Øst (…) samt ved ØNH ved Haukeland og alle steder innrømmer de dette. Det er kun undersøkelser som gjennomføres her til lands – øresus (tinnitus) må du bare leve med sier legene – ingen behandling gis.

 

Tinnitus og svimmelhet behandles derimot med svært gode resultater ved Valentina klinikk i Tallin, Estland. Vel 2300 pasienter har vært der i løpet av de siste 4 år – ca 80 % av disse har fått en helt ny hverdag med å kaste høreapparat, øresus reduseres kraftig eller forsvinner helt, svimmelhet forsvinner og folk kommer igjen i arbeid. Det er helt utrolig at ikke dette skal dekkes av helsevesenet når denne behandlingen gir slike resultater.  

 

Her kommer bekreftede opplysninger:

 

Valentina clinic i Tallin er et offentlig godkjent behandlingssted i Estland. Det har vi fått bekreftet med fremlagte dokumenter under siste behandling. Klinikken leier inne 2 av de mest erfarne spesialister fra sykehus i Tallin, hver med rundt 40 års erfaring på slik behandling.”

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet anfører :

 

Det siteres fra oversendelsesbrev av 25. januar 2005:

 

”Kontoret for sykebehandling i utlandet avslo den opprinnelige søknaden blant annet på bakgrunn av at vi forstod faktum slik at det ble søkt for allerede gjennomført behandling. Hovedbegrunnelsen for avslaget var dog at søknaden ikke var anbefalt av spesialisthelsetjenesten.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet har for klagesaksbehandlingen gått nærmere inn på kravet om kompetansemangel i Norge.

 

Avdelingssjef ved ØNH-avdelingen, Rikshospitalet HF, dr. Hilde Faye-Lund uttaler at:

 

”Jeg har snakket med to habile ørekirurger som er nærmest til å vite noe om dette. De sier at så vidt de vet er det ikke skjedd noe revolusjonerende innen tinnitusbehandlingen de siste år, verken her eller i utlandet.”

 

Videre sier Dr. Faye-Lund generelt om behandling i utlandet for Tinnitus:

 

”Tvert imot bedrives det blant annet noe uklar alternativ medisin, samt en oppblåsing av øretrompetene som ikke er god medisin.”

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet legger til grunn at fagmiljøet ved Øre-Nese-Hals avdelingen på Rikshospitalet ikke anbefaler behandling i utlandet, og at de mener at det foreligger adekvat medisinsk kompetanse i Norge. 

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet viser for øvrig til en tidligere avgjørelse i Klagenemnda fra 2001 (23-01/00028) hvor nemnda kommer frem til at det finnes adekvat medisinsk kompetanse i Norge for behandling av tinnitus. Med bakgrunn i at dr. Faye-Lund mener at det ikke er skjedd noen endringer i oppfatningen av tinnitus og behandlingen av denne lidelsen de siste år, viser Kontoret for sykebehandling i utlandet for øvrig til de ekspertuttalelser som nemnda har innhentet. 

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet har på bakgrunn av ovenstående kommet frem til at det finnes adekvat medisinsk kompetanse i Norge for denne lidelsen, og at det dermed ikke foreligger rett til behandling i utlandet etter pasientrettighetsloven § 2-1, femte ledd. Det vises her for øvrig til merknadene til bestemmelsen som fastslår at pasienten ikke vil få rett til nødvendig helsehjelp i utlandet dersom det finnes et anerkjent behandlingstilbud i Norge, selv om det kan være utviklet et mer avansert behandlingstilbud i utlandet.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet vil for øvrig stille spørsmål til hvorvidt behandlingen ved Valentina Clinic i Tallin, Estland, utføres forsvarlig etter akseptert metode.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet viser også til at det i denne saken ikke foreligger søknad eller anbefaling fra spesialisthelsetjenesten noe som kreves etter pasientrettighetsloven § 2-1, femte ledd, jfr, andre ledd.” 

 

Etterfølgende forhold:

 

Klagenemnda har i brev at 8. februar 2005 mottatt ytterligere kommentarer fra klager. Det siteres:

 

”1. Vi mottok med stor fortvilelse og undring negativt svar på vår søknad fra Kontoret for sykebehandling i utlandet (kopi er også sendt dere for avgjørelse). Det er her vist til aktuelle rettsregler og anførsler fra oss. Dette virker saklig fremlagt: Hovedbudskapet er at når det ikke finnes behandlingstilbud i Norge, men det gjør det i utlandet må vi ha krav på å få dekket kostnadene når disse står i forhold til oppnådde resultater. Det må det til de grader sies å være her.: '

 

a) K fikk diagnosen Mènières sykdom hos alle spesialister hun har vært hos i Trondheim, Hønefoss, Oslo, Elverum og sist nå ved Haukeland i Bergen. Dette er en uhelbredelig sykdom sier både spesialister og faglitteratur – intet de kan gjøre sier de – hun har kun fått gjentatte undersøkelser i Norge. Når vi så ved klinikken i Tallin får vite at hun ikke har denne sykdommen, og at hennes tilfelle er mulig å gjøre noe ved – det er da vi begynner å lure på kompetansen til spesialister her til lands. (…)

 

b) Behandlingen ved Valentina klinikk i Tallin har gitt K klart bedret hørsel – 15 til 25 dB, dokumentert med tidligere oversendte hørseldiagrammer. Nå kan vi igjen føre en normal samtale, og hun klarer igjen å snakke i telefon – helt utenkelig for henne før vi startet denne behandlingen i Tallin. Men det beste av alt – hun kan nå gå på kilometervis alene langs vei – svimmelheten er borte. Før behandlingen var hun kun innendørs, og måtte støtte seg til vegger for å ta seg fram i huset.

 

2. Påstandene fra Kontoret for sykebehandling i utlandet sin vurdering på side 4 og 5 i mottatt dokument, tilbakevises herved:

 

a) Avdsjef dr Faye-Lund (ved ØNH-avd Rikshospitalet) uttaler: ”..så vidt de vet er det ikke skjedd noe revolusjonerende innen tinnitusbehandlingen de siste år, verken her eller i utlandet.” – Nei, det er nok riktig, men det er bare det at russerne har benyttet denne metoden til å behandle Tinnitus og svimmelhet i mer en 40 år uten at vi her i Norge har satt oss inn i hva de driver med. Spesialister fra Norge burde studert ved St Petersburg eller Tallin for å lære seg disse forholdsvis enkle, men effektive behandlingsmetoder – det er det nok mulighet til nå som Russland er blitt et mer åpent samfunn.

 

b) Den samme dr Faye-Lund påstår videre at ”..det blant annet bedrives noe uklar alternativ medisin, samt at en oppblåsning av øretrompetene som ikke er god medisin.” Ja, det er klart at det er noe uklart hva som bedrives når ingen norske spesialister har satt seg inn hva de bedriver selv etter uttallige invitasjoner til å bli med får å se hva som gjøres. (…)

 

c) Det påstås videre at det finnes ”…adekvat medisinsk kompetanse i Norge for behandling av Tinniuts. Ja, da vil vi gjerne vite om denne behandling og hva den går ut på – og det er da rart at min kone som har lidd under dette i rundt 30 år og har vært hos en mengde spesialister ikke har fått noe tilbud i Norge når det her påstås at slik finnes ! Det må da gå an å angi hva dette behandlingstilbud går ut på, og ikke bare slenge en påstand ut luften. Det eneste alternativ vi fikk hos spesialistene ved Haukeland sykehus ( som visstnok skal være det beste vi har på dette området) var å kutte balansenerven – for deretter å tilbringe resten av livet i rullestol – det er behandlingstilbudet vi er blitt gjort kjent med – vi ønsker å kalle det et overgrep eller en mishandling !

 

d) Den siste kommentar går ut på ”..at det i denne saken ikke foreligger søknad eller anbefaling fra spesialisthelsetjenesten..” Ja, det kommer av at spesialisthelsetjenesten ved (…) sykehus ikke viste om noe tilbud i utlandet, og heller ikke hadde satt seg inn i hva tilbudet ved Valentina klinikk i Tallin gikk ut på. (…)

 

(…)”

 

Nemnda vedtok i møte 13. april 2005 å utsette saken for å innhente ytterligere medisinsk dokumentasjon. Nemnda har i den forbindelse mottatt uttalelse av 10. mai 2005 fra spesialist i ØNH-sykdommer, dr. med Atle Rønning Arnesen ved Institutt for tinnitus og audiologi, og uttalelse av 12. mai 2005 fra overlege dr. med. Ola Lind ved Høresentralen, Haukeland Universitetssykehus. I tillegg har nemnda mottatt opplysninger fra Kjell Pettersen som er klinikkens kontaktperson i Norge.

 

Atle Rønning Arnesen har i sin uttalelse av 10. mai 2005, kommet med følgende konklusjon:

 

”Behandlingen av tinnitus med følgesymptomer ved Vallentina Klinikken i Tallin, Estland er en behandlingsform som ikke benyttes i Vest-europeisk medisin i dag. Den medikamentelle behandling er foreldet og til dels risikofylt og kan ikke anbefales. Behandlingsresultatene er ikke publisert i noen kjent seriøs medisinsk publikasjon og dermed ikke dokumentert.

 

På den annen side kan man ikke se bort fra at en gruppe pasient-tur til et behandlingsopplegg kan ha en viss positiv psykologisk effekt som kan gi pasientene en gevinst.

 

Det finnes tilbud i Norge i dag som vil kunne dekke behovene for adekvat tidsmessig tinnitusbehandling. Kunnskapen om disse tilbud kan være noe mangelfulle hos de enkelte leger og helseregioner. Hørselshemmedes Landsforbund (pasientorganisasjon for tinnitus) og de enkelte høresentraler kan imidlertid gi informasjon om tilbudene.

 

Det kan derfor ikke anbefales at det offentlige, (RTV) dekker utgifter til behandling ved Valentina klinikken, Tallin, Estland.”

 

Overlege Ola Lind ved Høresentralen, Haukeland Universitetssykehus har i uttalelse av 12. mai 2005 blant annet angitt følgende:

 

”1) I Norge finnes kompetanse for utredning og behandling hos privatpraktiserende ØNH-leger samt på ØNH-avdelingene. Det forelå inntil for få år siden et nasjonalt kompetansesenter i Arendal. Jeg er ikke kjent med at noen avdeling pr. i dag har et strengt formalisert opplegg lik det som fines ved spesialiserte klinikker i utlandet.

 

Der finnes institusjoner som tilbyr opptrenings-opphold, mest kjent er Landaasen (www.landaasen.no) som har opphold spesifikt innrettet på tinnitus.

 

2) Jeg kjenner ikke til hvordan behandlingstilbudet i Norge ansees internasjonalt.

 

3) Medisinske representanter for Valentina Clinic deltok på et tinnitusmøte i Oslo 27.09.02. Jeg var ikke til stede selv, men har fått rapportert at man ikke hadde gjort opp noen undersøkelse på effekt behandlingen. På klinikkens hjemmeside angis at 80% blir kvitt øresus eller blir så lite plaget at livet blir mer tolerabelt. Det angis også gode resultater ved nedsatt hørsel og at mange har lagt fra seg høreapparatene. Behandlingen har også effekt på balanseproblemer.

 

I et norsk diskusjonsforum for tinnitus (www.hostad.net/tinnitus), kommer det frem mer balanserte syn på behandlingsresultater, mange har ikke hatt effekt.

 

Behandlingen består i audiologisk undersøkelse, medisiner, fysioterapi, medisiner som føres opp til mellomøret fra nesen via mellomøret, injeksjon av multivitaminer samt vibromassasje av trommehinnen. Det er ikke noe sted anført hva slags medisiner som brukes, i en artikkel i Auris (organ for Hörselhemmades Riksförbund i Sverige) for april 2002, blir det andført at det er en ”gammel russisk medisin mot aldring som Valentina har blandet med noen egne komponenter”. Klinikkens folk ville ikke fortelle eksakt hva som ble gitt.

 

Majoriteten av øresus-pasienter har ingen problemer med trommehinne/mellomøret/øretuben og man stiller seg undrende til at man ved Valentinaklinikken rutinemessig retter behandlingen mot disse strukturer.

 

Klinikken opplyser også at hørseltap blir bedre etter behandling, dette må betraktes som oppsiktsvekkende.

 

Vi har ved vår avdeling hatt flere pasienter som ikke har hatt effekt av behandlingen, men bare to som har blitt klart verre.

 

Det synes åpenbart at mange pasienter føler at de blir tatt godt imot i Estland, at de blir mottatt med interesse og at de blir tatt på alvor. Det er også klart at mange synes behandlingen hjelper.

 

4) I henhold til §3 i Forskrift om prioritering…(side 50) er eksperimentell behandling definert som ”udokumentert behandling som ikke der ledd i kontrollerte undersøkelser, og hvor virkning, risiko og bivirkninger er ukjent eller ufulstendig klarlagt”.

 

Valentinaklinikken dokumenterer ikke:

 

a) Hva slags pasienter de har e.g. diagnosegrupper/varighet av tinnitus/alvorlighetsgrad.
b) Hva slags medikamentell behandling som gis
c) Hvor god effekten av behandlinge er, man kommer med et anslag på 80%.
d) Forekomst av bivirkninger

 

I henhold til definisjonen i forskriften, blir behandling ved Valentinaklinikken å betrakte som eksperimentell.”

 

Kjell Pettersen uttaler i brev av 24. mai 2005 at det ikke finnes lignende behandling i Norge eller i vestlige land og at klinikken derfor ikke kan vise til at behandlingen er i samsvar med internasjonal medisin. Han opplyser at behandlingsmetoden er brukt av den russiske legen Valentina Mostoponova i mer enn 35 år og at den har gitt resultater for mange av klinikkens pasienter.

 

Nemndas vurdering:

 

Det rettslige grunnlaget for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

 

For å ha rett til behandling i utlandet, må følgende vilkår være oppfylt:

• Pasienten må ha rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 og prioriteringsforskriften § 2. 
• Helsehjelp kan ikke ytes i Norge fordi det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd. Pasienten kan ikke få helsehjelp i Norge fordi behandling ikke kan utføres forsvarlig etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.
• Den ønskede helsehjelpen i utlandet må utføres forsvarlig av tjenesteyter i utlandet etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.

 

I tillegg heter det i prioriteringsforskriften § 3 annet ledd at enkeltpasienter med sjeldne sykdomstilstander i spesielle tilfeller kan få eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet selv om vilkårene i prioriteringsforskriften § 2 første ledd nr 2 og § 2 tredje ledd, ikke er oppfylt.

 

Det fremgår av merknadene til prioriteringsforskriftens § 3, at det er forutsatt at ordningen etter pasientrettighetsloven skal praktiseres på lik linje med tidligere ordning etter folketrygdloven. Et av de grunnleggende vilkårene for at det skulle kunne ytes bidrag til behandling i utlandet etter tidligere forskrift, var at det var manglende medisinsk kompetanse ved norske sykehus. Nemnda legger således tilsvarende innhold til grunn for forståelsen av uttrykket ”ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud i riket” i pasientrettighetslovens § 2-1 femte ledd jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd. Dette fremgår også indirekte av overskriften til prioriteringsforskriften § 3, som lyder: ”Helsehjelp i utlandet på grunn av manglende kompetanse i Norge”.

 

Nemnda har i en rekke saker lagt til grunn at det finnes kompetanse til å behandle pasienter med tinnitus i Norge. Dette bekreftes av ovennevnte uttalelser av 10. mai 2005 fra spesialist i ØNH-sykdommer, dr. med Atle Rønning Arnesen ved Institutt for tinnitus og audiologi, og uttalelse av 12. mai 2005 fra overlege dr. med. Ola Lind ved Høresentralen, Haukeland Universitetssykehus.

 

Nemnda er etter dette kommet til at det finnes adekvat medisinsk kompetanse i Norge for tinnitus, og at vilkåret for å få behandling i utlandet derved ikke er oppfylt.

 

Nemnda vil for øvrig bemerke at det fremgår av overlege dr. med. Ola Linds uttalelse at behandlingen ved Valentina Clinic må anses som eksperimentell i forskriftens forstand. Unntaksbestemmelsen i prioriteringsforskriften § 3 annet ledd kommer likevel ikke til anvendelse da tinnitus ikke kan anses som en sjelden sykdomstilstand.

 

Det er etter dette ikke nødvendig for klagenemnda å gå inn på forskriftens øvrige vilkår.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

VEDTAK:

Helse Øst RHF sitt vedtak av 14. desember 2004 stadfestes.