Vedtak

27-05/00016

 

DISPENSASJONS- OG KLAGENEMNDA FOR BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

(Nervesystemet) Diagnose:

Malignt melanom i øye . Det ble søkt om bidrag til ruteniumplatebehandling ved Universitetssykehuset i Essen, Tyskland . K (f. 1941 ) fikk høsten 2004 påvist et malignt melanom i øye. I samråd med sin lege på øyeavdelingen, Ullevål sykehus, ble det besluttet at det skulle søkes om protonbehandling i Sveits. Kontoret for sykebehandling i utlandet innvilget i oktober 2004 søknaden. Klager ombestemt seg, og dro til Tyskland hvor det ble utført ruteniumplatebehandling. Helse Øst avslo søknaden om dekning av utgiftene til denne behandlingen på bakgrunn av at det finnes kompetanse i Norge. Klager anførte at etter å ha undersøkt bivirkningene ved protonbehandling, kom til at de var så store, at hun ikke ønsket den opprinnelige planlagte behandlingen . Helse Øst la til grunn at ruteniumplatebehandlingen kunne utføres i Norge . Nemnda la til grunn spesialistuttalelser som viste til at ruteniumplatebehandling utføres i Norge. Den 13. april 2005 stadfestet nemnda Helse Øst RHF sitt vedtak av 3. januar 2005 .

 

13. april 2005

 

 

                                                                                                         

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) §§ 2-1 og 7-2, jf. forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd.

 

Diagnose:

 

Malignt melanom i venstre øye.

 

Pasientens status i dag:

 

Pasienten har mottatt den behandling det søkes bidrag til.

 

Det søkes om bidrag til følgende behandling: 

 

Ruteniumplatebehandling hos Dr. Bornfeld, ved Universitetssykehuset i Essen, Tyskland.

 

Saksgangen hittil er som følger:

 

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes et adekvat medisinsk tilbud til å behandle klager i Norge.

 

Helse Øst avslo søknaden med henvisning til at det finnes kompetanse til å behandle klager i Norge, samt at søknaden ikke var behandlet før behandlingen ble utført.

 

Klager er en 63 år gammel kvinne. Hun merket ved årsskiftet 2003-2004 en synsendring. Undersøkelser våren og høsten 2004 viste at klager hadde malignt melanom i venstre øye. Etter nøye drøftelser mellom pasienten og behandlende lege, overlege Nils Eide ved øyeavdelingen, Ullevål universitetssykehus ble det bestemt at pasienten skulle søkes til protonbehandling hos dr. Zografos ved Hôpitel Jules Gonin, Laussane, Sveits. Det ble sendt søknad til Kontoret for sykebehandling i utlandet den 13. oktober 2004. Søknaden ble innvilget den 22. oktober 2004.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet mottok den 22. desember 2004 et brev fra dr. Nils Eide hvor det fremgikk at pasienten ikke hadde benyttet seg av den avtalte behandlingen, men på egen hånd hadde kontaktet dr. Bornfeld i Essen, Tyskland. Klager hadde der fått behandling med ruteniumplate. Det ble søkt om dekning av utgifter i forbindelse med denne behandlingen og etterfølgende kontroller. Det fremgår av brevet at dr. Eide mener at protonbehandling ville være det beste behandlingsalternativ for pasienten, og at det etter hans vurdering ikke var indikasjon for behandling med ruteniumplate på grunn av tumorens størrelse. I brevet anføres det videre:

 

”Utgiftene ved protonbehandling i Sveits ville etter min kunnskap ha medført et betydelig større beløp enn platebehandling. Jeg ville fortsatt ikke vært innstilt på å tilby denne pasienten strålebehandling med ruteniumplate av grunner som over er anført, enda om vi bruker ruteniumplater rutinemessig i behandling av melanomer opp til en viss størrelse. Den faglige uenigheten her har dreid seg om hvor stor vekt kontaktsonen mot synsnerven skal tillegges.

 

Formelt skulle dekning av kostnader vært innvilget/vurdert før behandlingen i Essen ble gjennomført. På den andre side har jeg ingen problemer med å se at den lange utredningstiden fra mars-04 frem til behandling i oktober-04 gjorde det vanskelig for pasienten psykologisk å utsette et behandlingstilbud som hun kunne få der og da, og som ble anbefalt av dr. Bornfeld. Av ovennevnte grunner ber jeg om at søknaden vurderes med velvilje.”

 

Klageren anfører:

 

I klage av 14. januar 2005 anføres det følgende:

 

”Overlege Nils Eide har i brev av 22.12.04 fremstilt behandlingsforløpet. Første konsultasjon ved Ullevål Universitetssykehus fant sted 31.03.04, hvorunder mistanke om tumor ble ventilert. Ytterligere konsultasjoner fant sted 03.05.04 og 24.06.04 ved samme sykehus. Det ble da ansett mest sannsynlig at tilstanden var et lite malignt melanom. Først 06.10.04 fant innleggelse sted. I mellomtiden hadde tumor øket i omfang, og kontaktsonen mot opticus var nå mer enn 30 ° . Svulstens vekst i denne tidsperiode medførte at Ullevål Universitetssykehus ikke utfører eller tilbyr behandling med ruteniumplate.

 

Etter å ha undersøkt bivirkninger ved protonstråling, har jeg kommet til at etterlidelser i form av smerter og trykkstigning i øyet er så store at de knapt er til å leve med. Dette skyldes uønskede bivirkninger av denne spesielt sterke bestråling. Enucleasjon medfører høyere hematogen spredningsrisiko.

 

Kontoret for sykebehandling i Utlandet har i sitt vedtak av 03.01.05 lagt til grunn gal anvendelse av gjeldende lov med forskrifter. Forskriftens §3, 2.ledd gir hjemmel for å innvilge behandling i utlandet for sjeldne sykdomstilstander. Svulstens økning i omfang under konsultasjonstiden sammenholdt med kontaktsonen mot nervus opticus (mer enn 30 ° ) gjør at sykdomstilstanden må betraktes som sjelden. Behandling med ruteniumplate tilbys i slikt tilfelle ikke i Norge, men altså internasjonalt bl.a. i Tyskland.

 

Hensett til den tid som allerede var medgått til undersøkelser i Norge, følte jeg at det ikke var mer tid å miste, i det svulsten tiltok i størrelse.

 

At saken ikke ble forelagt kontoret på forhånd bør for refusjonsspørsmålet ikke være avgjørende. En søknad til kontoret på dette stadium ville forsinke behandlingen ytterligere, liksom det ville måtte reises frem og tilbake til Essen nok en gang.

 

Kostnader ved behandling i Tyskland inkludert kostnader til etterkontroll begjæres dekket.” 

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet anfører:

 

Fra saksfremstillingen som fulgte oversendelsesbrevet av 8. februar 2005 siteres det:

 

”Kontoret for sykebehandling innvilget den opprinnelige søknaden om protonstrålebehandling i Sveits med begrunnelse i at det manglet kompetanse i Norge for å utføre denne behandlingen. Henvisende lege, dr.Eideuttalte i søknaden at

 

”Behandlingsmessig er det 2 alternativer. Den ene er enuclation. Personlig er mitt råd strålebehandling med protoner som vil destruere tumor uten gjenvekst. Dette kan ikke sikkert oppnås med platebehandling p.g.a tumors brede kontakt med synsnerven i mer enn 30 grader.”

 

Dr.Eideuttaler videre i den nye søknaden om behandling i Essen:

 

”Behandlingsmessig var det for meg kun enucleasjon eller protonstrålebehandling som var aktuelt. Platebehandling med utsparing ville være vanskelig pga. kontaktsonen mot opticus var mer en 30 grader. Tilstanden ble nøye vurdert sammen med ektefellen og pasient om mitt klare standpunkt var at protonbehandling ville være pasientens beste behandlingstilbud. Hovedgrunnen er at protonbestråling vil gi mindre risiko for kantresidiv, særlig når kontaktsonen mellom tumor og opticus er større en 30 grader.”

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet har i forbindelse med klagesaksbehandlingen innhentet uttalelse fra seksjonsoverlege dr.med Carl W. Langberg ved onkologisk avdeling, Ullevål universitetssykehus.

 

Han uttaler blant annet at:

 

”Maligne melanomer i øyne kan behandles i kurativ hensikt med enten brakyterapi i form av ruteniumplater eller radioaktive jod seeds, protonbehandling eller enucleasjon. For å preservere øye og om mulig syn er strålebehandling ofte å foretrekke og enucleasjon stort sett den siste utvei ved større tumores.

 

Overlege Nils Eidevurderte at brakyterapi med platebehandling ikke var egnet da tumors brede kontakt med synsnerven var mer enn 30 %. En vil derfor måtte anta at strålebehandling med plater/brakyterapi vil kunne gi for høye doser til synsnerven og derved kunne gi en høy risiko for utvikling av blindhet.”

 

Videre uttaler dr. Langberg:

 

”Ved Ullevål universitetssykehus gis det brakyterapi i form av ruteniumplater og radioaktive jod seeds. Imidlertid er ikke alle melanomer velegnet for slik terapi og protonbehandling kan være aktuelt for enkelte pasienter. Protonbehandling gis ikke i Norge.

 

Grunnen til at ruteniumplatebehandling blir gitt i Tyskland, men ikke i Norge skyldes en faglig uenighet om hvor stor vekt kontaktsonen mot synsnerven skal tillegges.”

 

Dr. Langberg bekrefter til slutt i sin uttalelse at behandlingen pasienten mottok i Essen kunne ha vært utført i Norge hvis det var indikasjon for dette,

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet legger uttalelsene til Dr. Eideog Dr. Langberg til grunn og er av den oppfatning at det finnes adekvat medisinsk kompetanse i Norge til å utføre den behandling klager søker refusjon om. Grunnen til at pasienten ikke fikk tilbud om brakyterapi med ruteniumplater var ikke at behandlingen ikke kunne utføres i Norge, men at behandlende lege mente at denne behandlingen kunne føre til mer skade enn nytte.

 

Det faktum at der er faglig uenighet om hvorvidt en behandling bør utføres eller ikke, er ikke nok til å fastslå at det mangler medisinsk kompetanse eller behandlingstilbud i Norge.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet har på bakgrunn av ovenstående kommet frem til at den behandling pasienten søker refusjon for kan utføres i Norge og at vilkåret om manglende medisinsk kompetanse i Norge i pasientrettighetsloven ikke er oppfylt.”

 

Etterfølgende forhold:

 

Klager har i brev til klagenemnda av 14. februar 2005 kommet med ytterligere kommentarer. Det siteres:

 

”Kontoret for sykebehandling i utlandet har avslått undertegnedes klage på avslag om refusjon for behandling av malignt melanom i v. øye. Behandlingen er utført av professor Bornfeld ved Universitetsklinikken i Essen i Tyskland den 21004, med ruteniumplatebestråling. Avslaget begrunnes med at slik behandling kan utføres i Norge. Jeg ble ikke tilbudt denne behandlingen i Norge da svulsten lå for nær synsnerven og behandlingen sannsynligvis ville føre til synstap. Begrunnelsen er for meg vanskelig å forstå. Mitt primære behov var aldri å bevare synet, men å få fjernet svulsten med den mest skånsomme og effektive metode. Professor Bornfeld hadde ingen problemer med å dekke hele svulsten med ruteniumplater, idet han mente hensikten med behandlingen var å fjerne tumor og ikke å beholde synet.

 

I Norge ble jeg blant annet tilbudt enucleasjon som mulig behandling. Derved kan det å bevare synet ikke ha vært avgjørende i valg av behandlingstilbud. Det er ingen tvil om at ruteniumplatebestråling er den mest skånsomme behandlingen forpasienten.

 

I mitt tilfelle har den også vært effektiv. Kontroller utført av overlege Eide , Ullevål Universitetssykehus og professor Bornfeld, bekrefter at svulsten har minsket i størrelse og at tilstanden i øyet er meget tilfredsstillende. Jeg er fullstendig smertefri og fungerer godt.”

 

Nemndas vurdering:

 

Det rettslige grunnlaget for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

 

For å ha rett til behandling i utlandet, må følgende vilkår være oppfylt:

• Pasienten må ha rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 og prioriteringsforskriften § 2.
• Helsehjelp kan ikke ytes i Norge fordi det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd. Pasienten kan ikke få helsehjelp i Norge fordi behandling ikke kan utføres forsvarlig etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.
• Den ønskede helsehjelpen i utlandet må utføres forsvarlig av tjenesteyter i utlandet etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.

 

I tillegg heter det i prioriteringsforskriften § 3 annet ledd at enkeltpasienter med sjeldne sykdomstilstander i spesielle tilfeller kan få eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet selv om vilkårene i prioriteringsforskriften § 2 første ledd nr 2 og § 2 tredje ledd, ikke er oppfylt.

 

Hovedspørsmålet for nemnda er om det finnes et adekvat medisinsk tilbud i Norge til å behandle klager.

 

Det fremgår av merknadene til prioriteringsforskriftens § 3, at det er forutsatt at ordningen etter pasientrettighetsloven skal praktiseres på lik linje med tidligere ordning etter folketrygdloven. Et av de grunnleggende vilkårene for at det skulle kunne ytes bidrag til behandling i utlandet etter tidligere forskrift, var at det var manglende medisinsk kompetanse ved norske sykehus. Nemnda legger således tilsvarende innhold til grunn for forståelsen av uttrykket ”ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud i riket” i pasientrettighetslovens § 2-1 femte ledd jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.

 

Det fremgår av uttalelsene til både overlege Nils Eide og seksjonsoverlege Carl W. Langberg at det finnes ulike behandlingsmuligheter for maligne melanomer i øye i Norge, deriblant behandling med ruteniumplater.

 

Klagenemnda har i en rekke saker lagt til grunn at uenighet om indikasjonsstilling ikke er en konsekvens av manglende adekvat medisinsk tilbud i lovens forstand. Om det foreligger indikasjon eller ikke i det enkelte tilfelle, beror på en medisinskfaglig vurdering som nemnda ikke overprøver.

 

Til klagers anførsel om at svulstens omfang gjør at tilstanden må betraktes som sjelden, viser nemnda til at forskriftens § 3 tredje ledd tredje alternativ definerer hva som menes med sjeldne sykdomstilstander. Bestemmelsen lyder: ”sjeldne sykdomstilstander: sykdommer eller sykdomstilstander som forekommer så sjelden og/eller er så spesielle, at det ikke er bygget opp noe nasjonal kompetanse.”

 

Nemnda viser her til ovennevnte uttalelser hvor det fremgår at det er bygget opp nasjonal kompetanse rundt behandling av maligne melanomer i øye.

 

Nemnda bemerker tilslutt at klager var innvilget bidrag til protonbehandling i utlandet, fordi dette ble ansett som det beste behandlingsalternativ til hennes tilstand. Det at hun velger å ikke benytte seg av dette tilbudet gir ingen automatisk rett til annen type behandling i utlandet.

 

Vilkåret for å få rett til nødvendig helsehjelp i utlandet er derved ikke oppfylt, jf pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd og prioriteringsforskriftens § 3.

 

Det er etter dette ikke nødvendig for klagenemnda å gå inn på øvrige vilkår.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

VEDTAK:

Helse Øst RHF sitt vedtak av 3. januar 2005 stadfestes