Vedtak

24-05/00008

 

DISPENSASJONS- OG KLAGENEMNDA FOR BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

(Nervesystemet) Diagnose: Prostatakreft . Det ble søkt om økonomisk støtte til laparascopi operasjon i Frankrike . K (f. 1944 ) fikk påvist prostatakreft og ble tilbudt strålebehandling kombinert med hormonbehandling. K ønsket kirurgisk behandling og tok kontakt med sykehuset i Frankrike. Klager anførte blant annet at han ikke var garantert å bli frisk med behandlingen han ble tilbudt i Norge, samt at den behandlingen hadde betydelige bivirkninger. Kontoret for sykebehandling i utlandet, Helse Øst RHF innhentet spesialistuttalelse og konkluderte med at det fantes adekvat medisinsk kompetanse i Norge . Nemnda viste til spesialistuttalelse, samt tidligere praksis og la til grunn at det fantes et adekvat medisinsk tilbud i Norge for klager hvor behandling kan utføres forsvarlig etter akseptert metode. 13. april 2005 stadfestet nemnda Helse Øst RHF sitt vedtak av 21. desember 2004 .

 

13. april 2005

 

 

                                                                                                         

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) §§ 2-1 og 7-2, jf. forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd. 

 

Diagnose:

 

Prostatakreft

  

Pasientens status i dag:

 

Klager mottok behandlingen i mai 2004.

 

Ønsket behandling : 

 

Laparoscopisk radikal prostaektomi ved sykehus i Frankrike.

 

Saksgangen hittil er som følger:

 

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes et adekvat medisinsk tilbud til å behandle klagers lidelse i Norge.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet avslo søknaden med henvisning til at det finnes adekvat medisinsk kompetanse i Norge, samt at behandlingen i utlandet ikke var vurdert og anbefalt av lege i spesialisthelsetjenesten.

 

Klager fikk ved den årlige legesjekken hos sin fastlege konstatert at han hadde hatt en økning av PSA fra 6 til 19 på ca 12 måneder. Klager ble henvist til urologisk poliklinikk ved Oslo Urologiske Universitetsklinikk hvor han var til undersøkelse i januar 2004. Det fremgår av journalnotat av 19. januar 2004 fra dr. Jørgensen ved Oslo Urologiske Universitetsklinikk at klager har cancer prostata T3 Nx Mx Gleason 9, PSA 19. Det fremgår videre at han henvises til onkologisk avdeling ”til en neoadjuvant total androgen blokade med påfølgende radikal strålebehandling av prostata med påfølgende adjuvant og hormonell terapi.”

 

I forbindelse med klagesaken har Kontoret for sykebehandling i utlandet innhentet en uttalelse fra seksjonsoverlege Rolf Wahlqvist ved Oslo Urologiske Universitetsklinikk, Aker universitetssykehus. Fra uttalelsen av 20. januar 2005 siteres følgende:

 

”(…) Ved prostatakreft er det flere behandlingsmuligheter. Behandlingen ved prostatakreft er helt avhengig av hvilken stadium sykdommen er i. I Norge finnes behandlingsmuligheter for alle stadier av sykdommen. Behandlingsprinsippene i Norge er helt i samsvar med internasjonal praksis, både hvis man sammenligner seg med Norden, Europa og USA. Her i landet får man den standardbehandlingen som er vanlig i det nevnte land, men det er også behandlingssentra her i Norge som driver med mer utprøvende behandling. Spesielt skal nevnes at operasjonsteknikken som ble anvendt hos aktuelle pasient (laparoscopi) har vært anvendt her i Norge de siste tre år. Foreløpig er det bare vår avdeling ved Aker universitetssykehus (Oslo Urologiske universitetsklinikk) som har tatt opp metoden. Det skjedde i februar 2002 etter at to kirurger hadde besøkt nettopp aktuelle sykehus i Paris i noen måneder for opplæring. Det siste år ble det operert cirka 100 pasienter i vår avdeling fra flere kanter av landet med denne teknikken, som har vært standardbehandling siden den ble innført i 2002.

 

(…) Utredningen ved vår poliklinikk lokalisert til Ullevål universitetssykehus, viste at pasienten hadde nokså massivt med cancer i prostatabiopsiene og at den mikroskopiske undersøkelsen av denne viste en nokså hissig svulst (Gleason score 9). Svulsten ble bedømt til å vokse utenfor prostatas naturlige avgrensning. Slik det er beskrevet i journalen flere steder synes denne bedømningen å være nokså pålitelig. I tillegg hadde han en litt for høy PSA (over 20) til at svulsten skulle være lokalisert innenfor prostatas naturlige begrensning. Ut fra denne vurdering ble han anbefalt strålebehandling kombinert med hormonbehandling som skulle gis i forbindelse med strålebehandlingen. Det må nok klart sies at dette er den behandlingen som pasienten ville bli tilbudt alle steder i Norge. Denne behandlingen for aktuelle stadium av sykdommen er også helt i samsvar med norsk-svenske retningslinjer og retningslinjene til den europeiske urologiorganisasjonen. Riktignok åpnes det for at man i individuelle tilfelle kan operere pasienter med en begrenset vekst gjennom prostatas naturlige begrensning, men da skal svulsten ha et langt mindre hissig mikroskopisk utseende og en lavere PSA-verdi enn det denne pasienten hadde. (…) Konklusjonen må bli at aktuelle pasient ble tilbudt behandling her i landet som er helt i samsvar med nasjonale og internasjonale retningslinjer.

 

(…)

 

Operasjonen med den teknikk som ble anvendt i Frankrike gjøres som nevnt ved Aker universitetssykehus og kunne i prinsippet vært utført der hvis vi hadde ment at det var indikasjon for å utføre dette inngrepet. Det understrekes imidlertid at pasienten ikke ble tilbudt aktuelle inngrep fordi vi mente at sykdommen var for langt kommet lokalt til at det var riktig å gjøre et slikt inngrep.”

 

Klageren anfører:

 

I brev av 6. januar 2005 anfører klager blant annet følgende:

 

”Til tross for at jeg flere ganger spurte spesialistene på Aker/Ullevål om det var mulig med operasjon, fikk jeg kun svaret nei. Det ble sagt at man ikke opererte denne typen kreft her (underforstått på Aker/Ullevål). Av spesialistene på Aker/Ullevål ble det kun tilbudt hormonbehandling og senere strålebehandling. Med en slik behandling kunne de ikke garantere at jeg ble kurert. Det ville antagelig ført til redusert livslengde. Jeg måtte også regne med til dels betydelige lokale og generelle bivirkninger av behandlingen, hvilket jeg raskt erfarte i form av sterke svettetokter.

 

Dette var etter undersøkelse og rådføring med spesialist dr. Einar Kristiansen at det ble bestemt å gå for en operasjon i utlandet, ved IMM i Paris hvor de hadde betydelig kirurgisk erfaring med denne typen kreftoperasjoner. Ingen av spesialistene på Aker/Ullevål nevnte at dette sykehuset tidligere var godkjent og benyttet av norske myndigheter for tilsvarende operasjoner. Dette er forunderlig at man ikke har fortsatt å henvise pasienter med avansert kreft til dette spesialist senteret mens kirurgene ved Aker får anledning til å trener seg opp med den nye teknikken. Da så muligheten kom om operasjon ved IMM, hadde jeg kun få dager på å akseptere dette tilbudet. (…) Resultatet av operasjonen er vellykket, også ved siste måling av PSA (den 10.12.04) viser PSA mindre enn 0,1. Jeg er i fullt arbeid og urinlekkasjen etter operasjonen er i ferd med å opphøre. Det medisinsk tilbud i Norge er ikke ferdig oppdatert/opptrenet i den siste kirurgiske behandlingsteknikken for prostatakreft. Den behandlingen jeg ble tilbudt i Norge har ikke som siktemål å være kurativ og kan derfor ikke ansees som ”adekvat”. Jeg vil trolig ha lidd under en betydelig sykelighet (generelle og lokale bivirkninger) med tilsvarende sykemeldinger, foruten utsikter til et langt sykeleie og en tidlig død dersom jeg ikke hadde vært en ressurssterk person og konsultert utenforstående spesialist som hadde betydelig kjennskap til den nye metoden og spesialistsykehuset i Paris.”

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet anfører:

 

I klagesaksfremstillingen av 25. januar 2005 anfører Kontoret for sykebehandling i utlandet blant annet følgende:

 

”Kontoret for sykebehandling i Norge har for klagesaksbehandlingen innhentet uttalelse fra Seksjonsoverlege Dr.med. Rolf Wahlqvist ved Oslo Urologiske universitetsklinikk, Aker sykehus.

 

Dr. Wahlqvist har fått forelagt søknaden, samt supplerende papirer fra klager selv. Dr Wahlqvist ble bedt om å kommentere hvorvidt det finnes adekvat medisinsk kompetanse i Norge for denne lidelsen, samt å kommentere den behandling klager mottok i Frankrike.

 

Dr. Wahlqvist uttaler følgende:

 

”Ved prostatakreft er det flere behandlingsmuligheter. Behandlingen ved prostatakreft er helt avhengig av hvilken stadium sykdommen er i. I Norge finnes behandlingsmuligheter for alle stadier av sykdommen. Behandlingsprinsippene i Norge er helt i samsvar med internasjonal praksis, både hvis man sammenligner seg med Norden, Europa og USA. Her i landet får man den standardbehandlingen som er vanlig i nevnte land, men det er også behandlingssentra her i Norge som driver med mer utprøvende behandling. Spesielt skal nevnes at operasjonsteknikken som ble anvendt hos aktuelle pasient (laparoscopi) har vært anvendt her i Norge de siste tre år.”

 

Dr. Wahlqvist vurderer også hva akseptert medisinsk behandling for dette konkrete tilfelle må være og konkluderer med at:

 

”Aktuelle pasient ble tilbudt behandling er i Norge som er helt i samsvar med nasjonale og internasjonale retningslinjer.”

 

Dr. Wahlqvist peker også på at den gjennomførte behandling ved IMM kunne vært utført i Norge hvis det var indikasjon for dette.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet legger uttalelsene fra Dr. Wahlqvist til grunn og konkluderer med at det finnes adekvat medisinsk kompetanse i Norge og at det dermed ikke foreligger rett til behandling i utlandet etter pasientrettighetsloven § 2-1, femte ledd. Det vises her for øvrig til merknadene til bestemmelsen som fastslår at pasienten ikke vil få rett til nødvendig helsehjelp i utlandet dersom det finnes et anerkjent behandlingstilbud i Norge, selv om det kan være utviklet et mer avansert behandlingstilbud i utlandet. Kontoret for sykebehandling i utlandet viser også til at det i denne saken ikke foreligger søknad eller anbefaling fra spesialisthelsetjenesten noe som kreves etter pasientrettighetsloven § 2-1, femte ledd, jfr, andre ledd.”

 

Etterfølgende forhold:

 

Klager har i brev av 31. januar 2005 til Kontoret for sykebehandling i utlandet anført at dr. Wahlqvist åpenbart må være inhabil i denne saken fordi han vil forsvare den behandlingen som klager ble tilbudt ved Ullevål/Aker.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet har i brev av 3. februar 2005 kommet med merknader til klagers anførsel om inhabilitet for seksjonsoverlege Wahlqvist. Fra brevet siteres følgende:

 

”Habilitetsreglene i forvaltningsloven komme ikke til anvendelse på saker angjeldende pasientrettighetsloven § 2-1, femte ledd, jfr. Pasientrettighetsloven § 2-7. Kontoret for sykebehandling i utlandet har selvfølgelig vurdert habilitetsspørsmålet hva gjelder dr. Wahlqvist og viser til at han i sin erklæring uttaler at han ikke har hatt befatning med Dem som pasient. Han uttaler seg kun på grunnlag av journalnotater og Deres søknad med egne vedlegg.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet har ingen grunn til å betvile Dr. Wahlqvist sin integritet eller habilitet i denne saken, og har lagt hans uttalelse til grunn for avgjørelsen i klagesaken.”

 

Nemndas vurdering:

 

Det rettslige grunnlaget for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

 

For å ha rett til behandling i utlandet, må følgende vilkår være oppfylt:

• Pasienten må ha rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 og prioriteringsforskriften § 2.
• Helsehjelp kan ikke ytes i Norge fordi det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd. Pasienten kan ikke få helsehjelp i Norge fordi behandling ikke kan utføres forsvarlig etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.
• Den ønskede helsehjelpen i utlandet må utføres forsvarlig av tjenesteyter i utlandet etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.

 

I tillegg heter det i prioriteringsforskriften § 3 annet ledd at enkeltpasienter med sjeldne sykdomstilstander i spesielle tilfeller kan få eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet selv om vilkårene i prioriteringsforskriften § 2 første ledd nr 2 og § 2 tredje ledd, ikke er oppfylt.

 

Det fremgår av merknadene til prioriteringsforskriftens § 3, at det er forutsatt at ordningen etter pasientrettighetsloven skal praktiseres på lik linje med tidligere ordning etter folketrygdloven. Et av de grunnleggende vilkårene for at det skulle kunne ytes bidrag til behandling i utlandet etter tidligere forskrift, var at det var manglende medisinsk kompetanse ved norske sykehus. Nemnda legger således tilsvarende innhold til grunn for forståelsen av uttrykket ”ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud i riket” i pasientrettighetslovens § 2-1 femte ledd jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd. Dette fremgår også indirekte av overskriften til prioriteringsforskriften § 3, som lyder: ”Helsehjelp i utlandet på grunn av manglende kompetanse i Norge”.

 

Nemnda har tidligere i en lang rekke saker lagt til grunn at det finnes kompetanse til å behandle prostatakreft i Norge. Nemnda fastholder dette standpunkt og vil peke på at prostatakreft er den hyppigst forekommende kreftform hos menn og behandles ved alle norske sykehus. Dette bekreftes også av seksjonsoverlege Rolf Wahlqvist uttalelse av 20. januar 2005 hvor det fremgår at det ”i Norge finnes behandlingsmuligheter for alle stadier av sykdommen”. I tilknytning til denne spesielle saken uttaler seksjonsoverlege Rolf Wahlqvist: ”Konklusjonen må bli at aktuelle pasient ble tilbudt behandling her i Norge som er helt i samsvar med nasjonale og internasjonale retningslinjer.” Nemnda er etter dette kommet til at det finnes et adekvat medisinsk tilbud i Norge for klager hvor behandling kan utføres forsvarlig etter akseptert metode. Vilkåret for å få rett til nødvendig helsehjelp i utlandet er derved ikke oppfylt, jf pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd og prioriteringsforskriftens § 3.

 

Nemnda vil for øvrig bemerke at den i en rekke saker har lagt til grunn at uenighet om indikasjonsstilling ikke nødvendigvis betyr at kompetanse mangler.

 

Når det gjelder klagers anførsel om inhabilitet for seksjonsoverlege Rolf Wahlqvist legger nemnda til grunn at seksjonsoverlege Rolf Wahlqvist har vurdert saken på bakgrunn av journaler og tilsendt dokumentasjon, og at han ikke var klagers behandlende lege ved Oslo Urologiske Universitetsklinikk. Nemnda vil for øvrig peke på at vurderingen av operasjonsindikasjon og behandlingsmetode ville vært den samme hvis saken var vurdert ved et annet helseforetak.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

VEDTAK:

Helse Øst RHF sitt vedtak av 21. desember 2004 stadfestes.