Vedtak

06/50

DISPENSASJONS- OG KLAGENEMNDA FOR BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

 

22. august 2006

 

 

 

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) §§ 2-1 og 7-2, jf. forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd.

 

Diagnose :

 

Kronisk bekkenleddssyndrom.

 

Pasientens status i dag :

 

Klageren søker om dekning av utgifter til behandling hun har fått, samt om dekning av utgifter til fremtidig behandling.

 

Ønsket behandling :

 

Behandling ved B i Tyskland.

 

Saksgangen hittil er som følger :

 

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om det finnes et adekvat medisinsk tilbud for behandling av klagerens kroniske bekkenleddssyndrom i Norge.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet, Helse Øst RHF, har avslått søknaden 11. april 2006 med henvisning til at det finnes adekvat medisinsk kompetanse til å behandle klageren i Norge, samt at behandlingen ved B ikke er vitenskapelig dokumentert.

 

Saken har vært behandlet av nemnda 28. september 2005. Nemnda kom til at det fantes adekvat medisinsk kompetanse til å behandle klagerens bekkenleddssyndrom i Norge. Det ble vist til at denne saken skilte seg fra sak 68-04/00075 der det ble gitt bidrag til behandling i utlandet. Klageren i sak 68/-04/00075 hadde prøvd alle tilgjengelige behandlingsmuligheter, og det forelå anbefaling både fra regionsykehus og sentralsykehus. I saken som ble behandlet 28. september 2005 framgikk det at alle behandlingsalternativer ikke var utprøvd, og klageren hadde heller ikke noen anbefaling fra spesialisthelsetjenesten. Helse Øst RHF sitt vedtak av 14. april 2005 ble stadfestet.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet har realitetsbehandlet saken på nytt med den begrunnelse at det i motsetning til forrige klagesak nå forelå en anbefaling fra spesialisthelsetjenesten.

 

Klageren er en 36 år gammel kvinne. Ifølge vedlegg til søknad av 20. februar 2006 har hun etter svangerskap i 1995/1996 hatt smerter i bekkenet med alvorlig funksjonstap og behov for rullestol og hjelpemidler. Alle kjente former for ikke-kirurgisk behandling har blitt forsøkt uten annet enn kortvarig lindring. Hun har siden 2004 hatt fem behandlingsopphold ved B. Hun har blitt vesentlig bedre av behandlingen, og kan nå klare seg uten rullestol.

 

Klageren anfører :

 

Klageren anfører i klage av 20. mai 2006 at hennes sak nå ikke avviker fra sak 68-04/00075 der det ble gitt bidrag, og viser til nemndas begrunnelse for avslag i vedtaket av 28. september 2005.

 

Hun viser til at assisterende avdelingsoverlege Niels Gunnar Juel ved fysikalsk medisinsk poliklinikk, Ullevål universitetssykehus, i brev av 5. mai 2006 har uttalt at all diagnostikk og ikke-operativ behandling i Norge er uttømt. Han har videre uttalt at det ikke finnes tilsvarende behandlingsmuligheter som ved B i Norge.

 

Hun viser videre til at hun denne gangen har søkt via spesialisthelsetjenesten. Juel, som regnes som en av landets fremste eksperter på bekkenleddssyndrom, har også uttalt at hun klart har hatt positiv effekt av behandlingen ved B.

 

Assisterende divisjonsdirektør Olav Røise ved Ortopedisk Senter, Ullevål universitetssykehus, har i brev av 15. juli 2005 uttalt at hun ikke har hatt effekt av den behandlingen hun har fått i Norge.

 

Hun har deltatt på et forskningsprosjekt i regi av C i 1997. Hun var en av tre kvinner som ikke ble bedre av behandlingen. Hun anser seg selv som svært hardt rammet da hun fremdeles var invalidisert over åtte år etter fødselen.

 

Ifølge utdrag fra LBK (medlemsbladet til Landsforeningen for kvinner med bekkenløsningsplager) fremgår det av flere artikler at det mangler adekvat behandlingstilbud for de kvinnene som er hardest rammet av bekkenløsningsplager. Etter hennes vurdering finnes det ikke norsk vitenskapelig dokumentasjon på behandlingen av pasienter med kronisk bekkenleddssyndrom. Forsker Britt Stuge har i LBK nr 4 2005 uttalt at det på dette området finnes begrenset dokumentert kunnskap.

 

Hun ber om svar på hvem i Norge som har kompetanse ved behandling av pasienter som er så hardt rammet at de har blitt invalidisert, og hvorfor hun ikke har blitt henvist dit tidligere. Hun stiller spørsmål ved hvilken erfaring spesialisthelsetjenesten har med de hardest rammede pasientene.

 

Behandlingen ved B er ikke eksperimentell eller utprøvende, jf uttalelse fra overlege Axel Algaard ved Haukeland Universitetssykehus i sak 68/-04/00075.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet anfører :

 

I oversendelse til nemnda av 2. juni 2006 har Kontoret for sykebehandling i utlandet ikke funnet grunnlag for å endre sitt tidligere vedtak.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet viser til at både avdelingsoverlege Tomm Kristensen ved avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Ullevål universitetssykehus, og assisterende divisjonsdirektør Olav Røise ved Ortopedisk Senter, Ullevål universitetssykehus, har uttalt at det er kompetanse i Norge.

 

Det er nasjonale prioriteringer som er årsaken til at samme behandling ikke gis i Norge. Forskjellen mellom det norske behandlingstilbudet og tilbudet ved B er etter Kontoret for sykebehandling i utlandet sin vurdering sammensetningen av ulike behandlingsformer.

 

Dersom en lidelse ikke kan behandles, betyr ikke det nødvendigvis at det mangler kompetanse.

 

Behandlingen ved B er videre eksperimentell eller utprøvende.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet uttaler endelig at nemnda ikke kan være bundet av et tidligere vedtak dersom vedtaket var fattet på feil grunnlag, og at det må være anledning til å endre praksis når det foreligger nye opplysninger.

 

Etterfølgende forhold:

 

Klageren har ved brev av 23. juni 2006 kommet med ytterligere kommentarer.

 

Klageren anfører at nemnda i avslag av 28. september 2005 primært har lagt vekt på at hun ikke hadde søknad fra spesialist i Norge, og at hun ikke har kunnet dokumentere at hun hadde uttømt behandlingsmulighetene i Norge. Hun anfører at begge kriteriene nå er oppfylt, og viser til uttalelse fra overlege Juel.

 

Det er ikke riktig at det finnes adekvat medisinsk kompetanse og et forsvarlig behandlingstilbud for henne i Norge. I utgangspunktet vil nok vanlige pasienter med bekkenleddssyndrom kunne behandles i Norge, men hun har et sjeldent sykdomstilfelle. Hun viser til at Røise i brev av 14. april 2004 har uttalt at hun ikke har hatt effekt av den behandlingen hun har fått, samt at han i brev av 3. april 2006 har uttalt at hun har hatt effekt av behandlingen ved B.

 

Med hensyn til kravet om at behandlingen skal være vitenskapelig dokumentert, viser hun til at det heller ikke i Norge finnes vitenskapelig dokumentert behandling for dem som er hardest rammet. Hun ber om at eventuell dokumentasjon oversendes til henne. Hennes sykdomstilfelle er så sjeldent at det ikke har vært offentliggjort noen vitenskapelig dokumentasjon på behandling verken i Norge eller i andre land. Derfor kan ikke manglende dokumentasjon legges til grunn for å kalle behandlingen eksperimentell eller utprøvende.

 

Behandlingen ved B har virket. Hun har blitt behandlet i ti år i Norge uten å bli bedre.

 

Subsidiært anfører hun at hun har en sjelden sykdomstilstand, og hun bør derfor kunne få eksperimentell eller utprøvende behandling, jf prioriteringsforskriften § 3 annet ledd.

 

Hun presiserer at hennes søknad gjelder både framtidige og allerede gjennomførte behandlinger.

 

Nemndas vurdering :

 

Det rettslige grunnlaget for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

 

For å ha rett til behandling i utlandet, må følgende vilkår være oppfylt:

• Pasienten må ha rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 og prioriteringsforskriften § 2.
• Helsehjelp kan ikke ytes i Norge fordi det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd. Pasienten kan ikke få helsehjelp i Norge fordi behandling ikke kan utføres forsvarlig etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.
• Den ønskede helsehjelpen i utlandet må utføres forsvarlig av tjenesteyter i utlandet etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.

 

I tillegg heter det i prioriteringsforskriften § 3 annet ledd at enkeltpasienter med sjeldne sykdomstilstander i spesielle tilfeller kan få eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet selv om vilkårene i prioriteringsforskriften § 2 første ledd nr 2 og § 2 tredje ledd, ikke er oppfylt.

 

Det fremgår av merknadene til prioriteringsforskriftens § 3, at det er forutsatt at ordningen etter pasientrettighetsloven skal praktiseres på lik linje med tidligere ordning etter folketrygdloven. Et av de grunnleggende vilkårene for at det skulle kunne ytes bidrag til behandling i utlandet etter tidligere forskrift, var at det var manglende medisinsk kompetanse ved norske sykehus. Nemnda legger således tilsvarende innhold til grunn for forståelsen av uttrykket ”ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud i riket” i pasientrettighetslovens § 2-1 femte ledd jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd. Dette fremgår også indirekte av overskriften til prioriteringsforskriften § 3, som lyder: ”Helsehjelp i utlandet på grunn av manglende kompetanse i Norge”.

 

Nemnda må først ta stilling til om saken skal avvises, da nemnda 28. september 2005 behandlet saken. Nemnda stadfestet Helse Øst RHF sitt vedtak av 14. april 2005.

 

Slik nemnda ser det, foreligger det nye opplysninger som etter nemndas vurdering tilsier en realitetsbehandling av saken. Det vises til at nemnda blant annet begrunnet sitt avslag i vedtak av 28. september 2005 med at alle behandlingsmuligheter ikke var uttømt, samt at det ikke forelå en uttalelse fra spesialisthelsetjenesten. Det foreligger nå en uttalelse fra spesialisthelsetjenesten. Av uttalelsen framgår at all diagnostikk og ikke operativ behandling er uttømt.

 

Hovedspørsmålet for nemnda er deretter om det finnes et adekvat medisinsk tilbud for behandling av klagerens kroniske bekkenleddssyndrom i Norge.

 

Nemnda har kommet til at det er tilfelle.

 

Det vises til at assisterende divisjonsdirektør Olav Røise ved Ortopedisk senter, Ullevål universitetssykehus HF, i brev av 15. juli 2005 har uttalt at det finnes flere miljøer i Norge som har kompetanse på bekkensmerter. Han har videre uttalt at klageren ikke har hatt effekt av behandlingen i Norge, men at det ofte ikke finnes behandling for pasienter med bekkenleddssyndrom. Nemnda er enig i denne vurderingen. Det vises til at EU har utarbeidet Europeiske retningslinjer for diagnostisering og behandling av bekkensmerter (European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain). Den norske fysioterapeuten Britt Stuge har deltatt i arbeidsgruppen som har utviklet retningslinjene. Det fremgår her at det ennå er usikkerhet vedrørende behandling av bekkensmerter, og at det trengs mer forskning på området. Det fremgår imidlertid at behandling rettet mot individuelt tilpasset trening og informasjon, samt å ta hensyn til smerter, er det som har vist best resultater. Slik behandling gis i Norge.

 

Til klagerens anførsel om at det ble gitt bidrag i sak 68-04/00075, vil nemnda for det første bemerke at det er anledning til generell endring av praksis, jf også Eckhoff og Smith, Forvaltningsrett, 7. utgave s. 365. På bakgrunn av den informasjonen nemnda har nå i nærværende sak, er nemnda av den oppfatning at det er kompetanse til behandling av bekkenleddssyndrom i Norge. Det vises videre til at nemnda senere, både i sak 06/22 og i sak 05/41, har fattet vedtak om avslag.

 

Det vises videre til at hva som er et ”adekvat medisinsk tilbud i Norge” presiseres i Ot. prp. nr. 63 (2002 – 2003) s. 61 der det fremgår at: ”Pasienten vil ikke få rett til nødvendig helsehjelp i utlandet dersom det finnes et anerkjent behandlingstilbud i Norge, selv om det kan være utviklet et mulig mer avansert tilbud i utlandet.” Dette er gjentatt i Rundskriv 15-12/2004 fra Sosial- og helsedirektoratet, der det i merknadene til prioriteringsforskriften § 3 står: ”Dette gjelder selv om pasienten ønsker behandling utført ved utenlandsk institusjon etter en metode som ikke er tatt i bruk i Norge.” Behandlingen ved B kan derfor ikke kreves dekket, selv om behandlingen som gis der er en mulig mer avansert behandling enn den behandling klageren fikk tilbud om i Norge, og selv om metoden heller ikke er tatt i bruk i Norge.

 

Slik nemnda forstår dokumentasjonen fra B, gis det behandling der som ikke er vanlig i offentlig norsk helsevesen. Det vises til at en del av behandlingen blant annet foregår ved bad, reflekssonebehandling, osteopati og varmebehandling. Det er ikke manglende kompetanse som er bakgrunnen for at denne behandlingen ikke gis i Norge. Det forhold at man ikke har det samme tilbudet for pasienter med bekkenleddssyndrom i Norge som i Tyskland, må ses i forhold til prioriteringer og medisinske vurderinger.

 

Det forhold at klageren har hatt nytte av behandlingen i Tyskland, kan ikke være avgjørende for vurderingen av kompetansen i Norge. Det må være en generell vurdering av behandlingen og ikke resultatet i en enkeltsak som avgjør om helsehjelpen kan utføres forsvarlig av tjenesteyter i utlandet etter akseptert metode.

 

På bakgrunn av klagerens anførsler, finner nemnda endelig grunn til å bemerke at klagerens sykdomstilstand etter nemndas vurdering ikke er så sjelden at den omfattes av unntaket i prioriteringsforskriften § 3 annet ledd. Det vises til at det ifølge Landsforeningen for kvinner med bekkenløsningsplager er rundt 20 000 kvinner som hvert år får bekkenløsningsplager i forbindelse med svangerskap og fødsel, og at 1/3 av kvinnene fortsatt har alvorlige plager ett år etter at de har født. Til tross for at klageren etter 8 år fortsatt er betydelig invalidisert, finner nemnda ikke grunn til å si at denne tilstanden er så sjelden at den oppfyller vilkårene i § 3 annet ledd. I merknadene til prioriteringsforskriften § 3 heter det at ”sykdomstilstanden skal vurderes snevert i den forstand at man ikke skal operere med store og generelle sykdomsgrupper, slik som for eksempel kreftsykdommer eller nevrologiske sykdommer”. Nemnda har i sin praksis lagt til grunn en snever vurdering, men denne vurderingen kan ikke føre til at man karakteriserer alle undergrupper av diagnoser som egne sykdomsgrupper.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

VEDTAK:

 

Helse Øst RHF sitt vedtak av 11. april 2006 stadfestes.