Vedtak

06/27

DISPENSASJONS- OG KLAGENEMNDA FOR BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

 

14. juni 2006

 

 

 

NEMNDSVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) §§ 2-1 og 7-2, jf. forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd.

 

Diagnose :

 

Pulmonalatresi med ventrikkelseptumdefekt

 

Pasientens status i dag :

 

Pasienten har mottatt behandling ved Rikshospitalet.

 

Ønsket behandling :

 

Kateterinngrep utført ved Rikshospitalet i Oslo den 18. oktober 2005 av professor Dietmar Schranz fra Gießen i Tyskland.

 

Saksgangen hittil er som følger :

 

Hovedspørsmålet som nemnda skal ta stilling til i denne saken, er om pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd og prioriteringsforskriften § 3 omfatter dekning av utgifter til å hente utenlandsk lege til Norge for å utføre behandling ved norsk sykehus, når det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud i Norge.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet avslo søknaden med henvisning til at behandlingen ikke var forhåndsgodkjent, samt at regelverket ikke hjemler innhenting av utenlandsk ekspertise til Norge.

 

Barnehjertevirksomheten ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF ligger i forkant internasjonalt når det gjelder kateterbasert behandling, men vurderte at det i As tilfelle ikke var tilstrekkelig kompetanse ved sykehuset. Den medisinskfaglige vurderingen var at A trengte et kateterinngrep og at dette kunne utføres enten ved at professor Dietmar Schranz kom til Norge eller at A og foreldrene ble sendt til Gießen i Tyskland sammen med norsk helsepersonell. Da A var svært syk, valgte man ved barnehjertevirksomheten ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet å invitere legen til Norge for å spare pasienten og hennes foreldre for en strabasiøs og ikke risikofri reise til Gießen i Tyskland. Professor Schranz kom til Rikshospitalet-Radiumhospitalet og utførte inngrepet komplikasjonsfritt og med ønsket resultat den 18. oktober 2005.

 

Klageren anfører :

 

I brev av 1. februar 2006 opplyser klager at det var en feiltakelse fra sykehusets side at behandlingen ikke ble forhåndsgodkjent og at ordinær saksgang ikke ble fulgt i denne saken. Klager beklager dette.

 

Det anføres at pasienten og hennes familie ble spart for et utenlandsopphold med belastende reiser, fornyede undersøkelser og uro. Dessuten har ny teknikk blitt implementert ved Barnehjerteseksjonen, og det er vunnet nye og viktige erfaringer ved kateterbehandling. Det pekes også på at samarbeidet med klinikken i Gießen er blitt styrket og at den økonomiske gevinsten er betydelig.

 

Når det gjelder det rettslige grunnlaget i pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd, jf prioriteringsforskriften § 3, anføres følgende:

 

”Årsaken til at Prof. Schranz ble hentet til Barneklinikken var kompetansemangel i Norge. Det grunnleggende vilkåret i pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd er dermed oppfylt. Videre hadde A rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, pasienten hadde forventet nytte av helsehjelpen og kostnadene står i forhold til tiltakets effekt. De øvrige krav i § 2-1 og prioriteringsforskriften § 3 er dermed oppfylt.

 

Behandlingen av A oppfattes som svært vellykket. Modellen med å innhente utenlandsk ekspertise til Rikshospitalet sparer pasienter og pårørende for en betydelig belastning, er svært kostnadseffektiv og underletter implementering av ny teknikk og erfaringer i det norske fagmiljøet.

 

Deres begrunnelse om at regelverket ikke hjemler innhenting av utenlandsk ekspertise til Norge stiller vi oss uforstående til. Vi kan ikke se at det fremgår av verken lov, lovforarbeider eller forskrift at regelverket kategorisk utelukker innhenting av utenlandsk personell til Norge. En slik tolkning er etter vår oppfatning i strid med ordlyden i pasientrettighetsloven § 2-1. Av bestemmelsens femte ledd fremgår det:

 

”Dersom det regionale helseforetaket ikke kan yte helsehjelp til en pasient som har en rett til nødvendig helsehjelp, fordi det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud i riket, har pasienten rett til nødvendig helsehjelp fra tjenesteyter utenfor riket (vår utheving) innen den frist som er fastsatt etter annet ledd.”

 

Det fremgår ikke av bestemmelsen at behandlingen fysisk/geografisk må foretas i utlandet og Prof. Schranz må i aller høyeste grad sies å være en ”tjenesteyter utenfor riket”, selv om han reiste til Norge for å utføre behandlingen. Etter dette kan vi ikke se at regelverket ikke hjemler innhenting av ekspertise til Norge ved kompetansemangel.

 

I et samfunnsøkonomisk perspektiv blir det likeledes helt urimelig å hevde at pasienten og pårørende fysisk skal sendes til utlandet for behandling, fremfor at den utenlandske legen kommer til Norge. Fremgangsmåten i denne saken er langt bedre for pasient og pårørende, betydelig mer kostnadseffektivt for det norske helsevesenet og bidrar samtidig til at kompetansen på sikt kan implementeres i Norge. Ved en oppbygging av kompetansen i Norge bidrar vi samtidig til at fremtidige pasienter spares for utenlandsopphold, noe som igjen er mer kostnadseffektivt for de norske helsemyndigheter. En slik tolkning av pasientrettighetsloven som Kontoret for sykebehandling i utlandet her legger opp til, virker svært firkantet, unødvendig formalistisk og direkte i strid med formålet i den øvrige helselovgivning. Det fremgår bla. av spesialisthelsetjenestelovens § 1-1 at lovens formål blant annet er å:

 

”2. bidra til å sikre tjenestetilbudets kvalitet, 3. bidra til et likeverdig tjenestetilbud, 4. bidra til at ressursene utnyttes best mulig, 5. bidra til at tjenestetilbudet blir tilpasset pasientenes behov og 6. bidra til at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasientene.”

 

Etter vår mening er den tolkningen av pasientrettighetsloven som Kontoret for sykebehandling i utlandet benytter i denne saken i strid med spesialisthelsetjenestelovens § 1-1 nr. 2, nr. 5 og særlig nr. 4 og nr. 6. Det avgjørende i en tolkning av pasientrettighetsloven § 2-1 i den foreliggende sak må etter vårt skjønn være at pasienten sikres adekvat behandling. Hvorvidt behandlingen fysisk og geografisk foretas i Tyskland eller Norge må være underordnet i denne sammenheng, så lenge lovens øvrige krav er oppfylt.”

 

Når det gjelder kostnaden ved behandlingen anfører klager at barneklinikkens utlegg beløper seg til ca kr 22 000,-. Alternativet til å hente professor Schranz til Oslo ville være å sende pasienten i ambulansefly tur-retur Tyskland, kostnader til reise, opphold og kost for pårørende og medisinsk personell fra Norge, samt behandlingsutgifter i Tyskland. Dette alternativet ville antakeligvis ha blitt minst ti ganger så dyrt og dette ville vært kostnader Helse Øst RHF måtte ha dekket så lenge vilkårene for utenlandsbehandling er oppfylt.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet anfører :

 

I klagesaksfremstillingen av 7. mars 2006 anfører Kontoret for sykebehandling i utlandet følgende:

 

”For det første ble ikke søknaden forhåndsgodkjent av vårt kontor. Pasientrettighetsloven § 2-1, femte ledd, jfr prioriteringsforskriften § 3, gir spesialisthelsetjenesten et pålegg om, etter nærmere angitte kriterier, å fremskaffe et behandlingstilbud i utlandet til pasienter som oppfyller vilkårene. Det fremgår at reglene om fristbrudd skal gjelde også her. I dette ligger det helt klart en forutsetning at behandling i utlandet skal regnes som en naturalytelse i form av et behandlingstilbud til pasienten, og ikke i form av refusjon av utgifter i ettertid. Dette er også et viktig prinsipp for å holde kostnadene nede. Ved å godta prinsippet om ”tilgivelse fremfor tillatelse” vil RHF’enes kontroll over utenlandsbehandlingen bli forringet.

 

For det andre kan Kontoret for sykebehandling i utlandet ikke se at regelverket om utenlandsbehandling ved manglende medisinsk kompetanse hjemler adgang til å innhente utenlandsk kompetanse til Norge. Under forutsetning av at de øvrige vilkår er oppfylt har pasienter rett til nødvendig helsehjelp fra ” tjenesteyter utenfor riket”. Rent ordmessig kan det neppe tolkes som utenlandsk tjenesteyter. ”Utenfor riket” tyder klart på at det må være utenfor Norges grenser. I merknadene til bestemmelsen nevnes flere ganger at retten gjelder ”helsehjelp i utlandet”. Prioriteringsforskriftens § 3 sier direkte at det er en ”forutsetning at helsehjelpen kan utføres forsvarlig av tjenesteyter i utlandet etter akseptert metode” (vår utheving). I merknadene til forskriften sies det at retten omfatter ”spesialisthelsetjeneste som ytes av tjenesteyter utenfor landets grense”(vår utheving). Det er således utvilsomt at lovgiver har ment at retten til behandling i utlandet faktisk skal foretas i utlandet. Dette synspunktet stemmer overens med Rikstrygdeverkets tidligere praksis etter folketrygdloven § 5-22. Det forutsettes i merknadene til forskriften at ordningen etter pasientrettighetslovens § 2-1, 5. ledd praktiseres på linje med den tidligere ordningen i Rikstrygdeverket. Kontoret for sykebehandling i utlandet har således fattet vedtak i henhold til gjeldende regler og i overensstemmelse med tidligere praksis.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet ser at det fra et samfunnsøkonomisk synspunkt i noen tilfeller kunne være hensiktsmessig å innhente utenlandsk ekspertise i stedet for å sende pasienten ut. Det er imidlertid ikke lovgivers hensikt at ordningen med behandling i utlandet skal finansiere kompetanseheving i norsk helsevesen. Dette er helseforetakenes eget ansvar. Likeledes hvis det vurderes at pasienten er for syk til å reise til utlandet og helseforetaket ikke har tilstrekkelig kompetanse til å behandle selv og derfor må hente inn utenlandsk kompetanse, så er det en utgift helseforetaket må bære selv. Som nevnt overfor har lovgiver uttrykkelig forbeholdt ordningen til de situasjoner hvor pasienten faktisk reiser til utlandet for behandling. Det må uansett være slik at den part som skal stå økonomisk ansvarlig for behandlingen må forhåndsgodkjenne dette. Rikshospitalet kan på ingen måte binde Helse Øst RHF økonomisk.

 

Det fremgår helt klart av korrespondansen fra Rikshospitalet at en stor motivasjonsfaktor for å velge den valgte løsningen var å benytte anledningen til intern opplæring av eget helsepersonell samt kontaktbygging. Pasientrettighetsloven § 2-1, femte ledd, jfr prioriteringsforskriften § 3 er ikke ment å finansiere dette.”

 

Etterfølgende forhold :

 

Nemnda valgte på sitt møte 26. april 2006 å utsette behandlingen av saken fordi den ønsket ytterligere utredninger.

 

Nemndas vurdering :

 

Det rettslige grunnlaget for vedtak i klagenemnda er slått fast innledningsvis.

 

For å ha rett til behandling i utlandet, må følgende vilkår være oppfylt:

• Pasienten må ha rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 og prioriteringsforskriften § 2.

• Helsehjelp kan ikke ytes i Norge fordi det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd. Pasienten kan ikke få helsehjelp i Norge fordi behandling ikke kan utføres forsvarlig etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.

• Den ønskede helsehjelpen i utlandet må utføres forsvarlig av tjenesteyter i utlandet etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.

 

I tillegg heter det i prioriteringsforskriften § 3 annet ledd at enkeltpasienter med sjeldne sykdomstilstander i spesielle tilfeller kan få eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet selv om vilkårene i prioriteringsforskriften § 2 første ledd nr 2 og § 2 tredje ledd, ikke er oppfylt.

 

Det fremgår av merknadene til prioriteringsforskriftens § 3, at det er forutsatt at ordningen etter pasientrettighetsloven skal praktiseres på lik linje med tidligere ordning etter folketrygdloven. Et av de grunnleggende vilkårene for at det skulle kunne ytes bidrag til behandling i utlandet etter tidligere forskrift, var at det var manglende medisinsk kompetanse ved norske sykehus. Nemnda legger således tilsvarende innhold til grunn for forståelsen av uttrykket ”ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud i riket” i pasientrettighetslovens § 2-1 femte ledd jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd. Dette fremgår også indirekte av overskriften til prioriteringsforskriften § 3, som lyder: ”Helsehjelp i utlandet på grunn av manglende kompetanse i Norge”.

 

Nærværende sak skiller seg ut fra ”de vanlige” klagesakene ved at det er Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF som er klager.

 

Det fremgår av pasientrettighetsloven § 7-2 annet ledd og prioriteringsforskriften § 8 annet ledd, jf. § 3, at det er pasienten som har klagekompetanse, ikke helseforetaket. Så lenge pasienten i dette tilfellet har fått fullgod behandling og ikke har hatt noen utlegg, og derfor heller ikke har klaget, har nemnda ikke kompetanse til å behandle saken.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

 

 

VEDTAK:

 

Klagen avvises, jf. pasientrettighetsloven § 7-2 annet ledd og prioriteringsforskriften § 8 annet ledd, jf. § 3.