Vedtak

07/89

DISPENSASJONS- OG KLAGENEMNDA FOR BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

 

 

 

  

 

NEMNDVEDTAK

 

 

 

Rettslig grunnlag for nemndas vedtak er lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) §§ 2-1 og 7-2, jf. forskrift 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til  nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd.

Diagnose:

 

Hemangiom (godartet karnøste) i leveren.

 

Pasientens status i dag:

 

Klageren har blitt undersøkt i utlandet. Klageren har i tillegg søkt om å få dekket fremtidig behandling.

Ønsket behandling:

 

Vurdering og behandling ved ----, Tyskland.

Sakens bakgrunn:

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet, Helse Sør-Øst RHF, har 21. juni 2007 avslått søknaden fra avdelingsoverlege dr.med. B ved ----,  X sykehus, av 18. juni 2007 om behandling av klagerens hemangiom ved ---- i Tyskland. Klagerens ektefelle har 28. august 2007 på vegne av klageren søkt på nytt om behandling i utlandet. Kontoret for sykebehandling i utlandet har avslått denne søknaden 19. september 2007.

 

Avslaget var begrunnet med at det fantes adekvat medisinsk tilbud i Norge. Kontoret for sykebehandling i utlandet har vist til at avdelingsoverlege B i brev av 3. september 2007 har uttalt at klageren både kunne ha fått vurdering og behandling i Norge siden kompetansen også finnes her. 

 

Klageren er en ---- år gammel kvinne som har vært syk i to år. Hun har et hemangiom i leveren. Hun er plaget av hodepine, kvalme, influensafølelse, magesmerter, smerter fra vener i bena og smerter i bekkenet. Hun har vanskeligheter med å sitte, gå og sove.  

 

Hun har vært utredet ved nevrologisk avdeling, radiologisk avdeling, karkirurgisk avdeling og gastromedisinsk avdeling ved X, og ved gastromedisinsk avdeling og radiologisk avdeling ved Y. Hun har blitt undersøkt med ultralyd inkludert doppler med kontrastveske (måler strømningshastigheten i blodårene ved hjelp av ultralyd), CT (computertomografi, en form for røntgenundersøkelse) og MR (magnetisk resonansbildeundersøkelse). Undersøkelsene har ikke vist årsakssammenheng mellom hennes hemangiom i leveren og hennes øvrige plager. Hun har i Norge ikke fått tilbud om operasjon eller MRI-angiografi (røntgenundersøkelse av blodårer eller lymfeårer).  

 

Klageren ble utredet i Tyskland i ---- 2007. Hun fikk blant annet gjennomført en MRI-angiografi. Hun har søkt om å få dekket undersøkelsen og videre behandling i Tyskland.

 

Nemnda ba i brev av 8. november 2007 overlege og spesialist i radiologi C ved Bilde og intervensjonsklinikken, Rikshospitalet-Radiumhospitalet, om en sakkyndig vurdering. Klageren har 11. november 2007 i brev til nemnda med kopi til overlege C kommet med innspill i forhold til hva overlege C skulle uttale seg om. Nemnda mottok overlege Cs sakkyndige uttalelse i brev av 14. januar 2008. Klageren har i brev av 4. februar 2008 kommentert den sakkyndige uttalelsen. I brev av 9. februar 2008 har hun ettersendt vedlegg nr. 33 og deler av vedlegg nr. 3.

  

Klageren har anført:

 

I brev av 12. oktober 2007 har klageren anført at hun ikke har fått stilt en diagnose, og av den grunn har hun ikke fått den hjelpen hun trenger. Når X sykehus ikke har klart å stille en diagnose, bekrefter dette at det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud for henne i Norge. Sykdommen gjør at hun ikke kan leve et normalt liv. Hun kan ikke sitte lenge om gangen, og hun må være forsiktig med hva hun spiser og drikker. Hun må bruke kompresjonsstrømper dag og natt. For å kunne sove om natten er hun avhengig av å trene og ta badstue. 

 

Den behandlingen hun har fått i Norge har ikke gjort henne frisk, og det viser at kompetansen er utilstrekkelig. Selv om hun har vært utredet ved både X sykehus og Y så har det aldri vært gjennomført en helhetlig undersøkelse hvor plagene har blitt sett i sammenheng med mulige sammensatte årsaker. Det er gjort flere funn som er avvikende uten at noen har klart å finne årsaken til avvikene.

 

Klageren har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Hun har hverken fått den oppfølgingen eller det tilbudet hun har krav på i Norge.

 

Selv om undersøkelsene som ble gjennomført i Tyskland sannsynligvis kunne ha vært utført i Norge, fikk hun ikke tilbud om undersøkelse i Norge. Kontoret for sykebehandling i utlandet har heller ikke vist til hvor hun eventuelt kunne ha fått en vurdering.

 

På det tidspunktet hun reiste til Tyskland var hun svært syk, og hadde ikke fått tilbud om behandling eller oppfølging i Norge. Undersøkelsene i Tyskland har vært avgjørende for henne, selv om heller ikke leger i Tyskland har kunnet stille en klar diagnose. Klageren har videre anført at resultater fra undersøkelsen i Tyskland indikerer at det ligger en arterio-venøs fistel (en unormal forbindelse mellom arterie og vene) enten i tilknytning til hemangiomet i leveren eller utenfor. Dette kan medføre portal hypertensjon, det vil si økt trykk i deler av karsystemet. Resultatene fra undersøkelsene i Tyskland bekrefter at kompetansen i Norge er mangelfull. Hennes tilstand er etter undersøkelsen i Tyskland ikke lenger livstruende.

 

Klageren har vedlagt flere artikler som etter hennes syn underbygger klagen.

 

I brev av 4. februar 2008 har klageren kommentert den sakkyndige uttalelsen fra overlege C. Klageren er ikke enig i overlege Cs vurdering av at det finnes kompetanse som kan tilby forsvarlig diagnostikk og behandling etter akseptert metode for hennes plager i Norge. Brevet har 33 vedlegg. 

 

Klageren har anført at spørsmålet til overlege C om det fantes kompetanse til å diagnostisere pasienter med hemangiom i lever i Norge ikke var korrekt. Hun har et atypisk hemangiom, og overlege C har ikke uttalt seg om atypiske hemangiomer.

 

Det omtalte tilbudet ved Y er spesielt rettet mot barn. Dersom det er et tilbud for alle, så er dette nok et tilbud hun ikke har fått i Norge.

 

Overlege C har flere steder i den sakkyndige uttalelsen gitt feilaktige opplysninger. Overlege C har videre uttalt seg slik at hun er usikker på hvilke dokumenter han har hatt tilgang til.

 

Leger ved X sykehus og Y har uttalt at de hverken vil eller kan operere henne. Hemangiomet ligger vanskelig til slik at biopsi ikke er foretatt, og dette gjør at det er vanskelig å stille en diagnose.

 

Det er ikke uoverensstemmelse mellom klagerens oppfattelse av de fysiske funnene og de funnene legene og sykepleierne har registrert. Blodprøvene er ikke normale. Blodprøvene viser store variasjoner, og dette kan ikke være normalt. Uregelmessighetene burde analyseres nærmere.

 

Leger ved X sykehus har ikke kunnet forklare de ulike symptomene, og har oversendt materialet Z sykehus. Leger ved Z sykehus har uttalt at sykehuset ikke har spesialkompetanse på området, og har oversendt materialet til transplantasjonskirurgisk avdeling, Y.

 

Hennes blodstrøm er ikke normal. Vena porta (vene som fører blod fra tarmene til leveren) har en unormalt høy blodgjennomstrømning og bør utredes nærmere. Det bør også undersøkes hvilken retning blodet flyter for å undersøke om det finnes sidegrener. Klageren har forsøkt å holde sitt blodvolum nede, men det bør uansett ikke være tvil om at blodvolumet har økt og at blodsirkulasjonen er unormal.

 

Portal hypertensjon kan føre til hjertefeil. Det er sannsynlig at portal hypertensjon kan medføre forandringer i hjertet. Klageren kan ikke forstå at overlege C kan anse arterien som ble oppdaget i ---- som normal når han ikke har sett bildene. Overlege C har heller ikke kommentert de dilaterte (utvidede) venene i buken, væsken i bukhulen, eller at hun får stor mage etter å ha spist.

 

Overlege C har hverken oppgitt navn på sykehus eller navn på personer som har kompetanse til å diagnostisere og behandle henne i Norge.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet har anført:

 

I oversendelse til nemnda av 18. oktober 2007 har Kontoret for sykebehandling i utlandet ikke funnet grunnlag for å endre sitt tidligere vedtak.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet har uttalt at det finnes kompetanse til å behandle og vurdere klageren i Norge. Avdelingsoverlege B har uttalt at  klageren kunne ha fått vurdering og behandling i Norge siden kompetansen også finnes her. MRI-angiografi utføres i Norge dersom det er funnet indikasjon for dette.  

 

Pasienter skal benytte seg av det behandlingstilbudet som finnes i Norge, selv om det kan være utviklet et mer avansert behandlingstilbud i utlandet.

 

Nemndas vurdering:

 

For å ha rett til behandling i utlandet, må følgende vilkår være oppfylt:

 

-          Pasienten må ha rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 og prioriteringsforskriften § 2.

 

-          Helsehjelp kan ikke ytes i Norge fordi det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud, jf.  pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd. Pasienten kan ikke få helsehjelp i Norge fordi behandling ikke kan utføres forsvarlig etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.

 

-          Den ønskede helsehjelpen i utlandet må utføres forsvarlig av tjenesteyter i utlandet etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.

 

Enkeltpasienter med sjeldne sykdomstilstander kan i spesielle tilfeller få eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet selv om vilkårene i prioriteringsforskriften § 2 første ledd nr. 2 og § 2 tredje ledd ikke er oppfylt, jf prioriteringsforskriften § 3 annet ledd.

 

Det fremgår av merknadene til prioriteringsforskriften § 3 at det er forutsatt at ordningen etter pasientrettighetsloven skal praktiseres på lik linje med tidligere ordning etter folketrygdloven. Et av de grunnleggende vilkårene for at det skulle kunne ytes bidrag til behandling i utlandet etter tidligere forskrift, var at det var manglende medisinsk kompetanse ved norske sykehus. Nemnda legger tilsvarende innhold til grunn for forståelsen av uttrykket ”ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud i riket” i pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd.

 

Hovedspørsmålet for nemnda er om det finnes medisinsk kompetanse som kan tilby forsvarlig diagnostikk og behandling etter akseptert metode for klagerens hemangiom i leveren i Norge.

 

Nemnda har kommet til at det er tilfelle.

 

Nemnda viser til at overlege C i sakkyndig vurdering til nemnda har uttalt at det finnes forsvarlig diagnostikk og behandling for klageren i Norge, og at diagnostikk og behandling for hemangiom i leveren tilbys ved Ullevål universitetssykehus og ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet. Nemnda deler denne vurderingen, og bemerker at Rikshospitalet-Radiumhospitalet har en landsdekkende funksjon for utredning og behandling av vaskulære anomalier (blodårer og kar som avviker fra det normale). I tillegg finnes det en egen tverrfaglig gruppe som har kontakt med utenlandske eksperter dersom det er nødvendig for å diagnostisere eller behandle pasienter med vaskulære anomalier. Tilbudet ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet er heller ikke kun rettet mot barn.

Det fremgår videre av overlege Cs uttalelse at diagnostisering utføres med ultralyd inkludert doppler og eventuelt kontrastveske, CT med kontrastvæske og MRI. Både CT og MRI kan suppleres med angiografi. Overlege C har videre uttalt at de fleste hemangiomer i leveren ikke behandles. Dersom behandling er nødvendig, kan hemangiomet behandles intervensjonsradiologisk eller fjernes ved kirurgi. Overlege C har videre uttalt at metodene for diagnostikk og behandling i Norge er i samsvar med internasjonalt akseptert metode. Nemnda deler denne vurderingen.

 

Nemnda kan ikke se at det foreligger særlige forhold som tilsier at det ikke foreligger kompetanse til å diagnostisere og behandle klageren i Norge. Det vises videre til at overlege C på bakgrunn av sakens dokumenter har foretatt en grundig vurdering av dette spørsmålet. Nemnda kan for øvrig ikke se at spørsmålet som nemnda har stilt til overlege C ikke var riktig formulert, da spørsmålsstillingen omfattet alle typer hemangiomer. Nemnda finner at alle relevante problemstillinger er tilstrekkelig belyst i overlege Cs sakkyndige uttalelse.

 

Nemnda er ikke enig med klageren i at det sentrale er at hun ikke fikk tilbud om de samme undersøkelsene i Norge som hun fikk i Tyskland, når undersøkelsene sannsynligvis kunne ha vært foretatt i Norge. Nemnda bemerker at behandling av hemangiomer i leveren tilbys i Norge dersom spesialisthelsetjenesten etter en konkret vurdering av pasienten kommer til at behandlingen vil gi forventet nytte for denne pasienten. Med dette menes at det skal foreligge god vitenskapelig dokumentasjon for at pasientens situasjon kan forandres til det bedre ved den medisinske behandlingen. Dersom spesialisthelsetjenesten er av den oppfatning at pasienten ikke vil ha forventet nytte av behandlingen, er det ikke rett til slik helsehjelp hverken i Norge eller utlandet, jf prioriteringsforskriften § 2 om rett til nødvendig helsehjelp. Årsaken til at klageren ikke fikk tilbud om behandling, herunder operasjon av hemangiomet i Norge, var at det ikke ble funnet indikasjon for det.

 

Nemnda finner videre grunn til å bemerke at et medisinskfaglig valg som går ut på  ikke å behandle sykdommen, ligger utenfor det nemnda skal ta stilling til.

 

Klageren har vist til at undersøkelsen i Tyskland har vært avgjørende for hennes helsetilstand. Hun har videre anført at hun ikke har fått stilt en diagnose, og at det viser at hun ikke har fått den hjelpen hun trenger i Norge. Nemnda tviler ikke på at klageren føler seg plaget, men nemnda kan ikke se at et eventuelt tilbud i utlandet vil være bedre for klageren enn tilbudet i Norge. Det vises til at overlege C har uttalt at utredningene og funnene i Hannover og i Oslo i hovedsak er like, men med små avvik som kan forklares. Nemnda deler denne vurderingen og kan ikke se at det er noen stor forskjell mellom tilbudet i Norge og i Tyskland. Uansett bemerker nemnda at hva som er et ”adekvat medisinsk tilbud i Norge”, herunder forsvarlig behandling etter akseptert metode, presiseres i Ot. prp. nr. 63 (2002 – 2003) s. 61. Der fremgår det at: ”Pasienten vil ikke få rett til nødvendig helsehjelp i utlandet dersom det finnes et anerkjent behandlingstilbud i Norge, selv om det kan være utviklet et mulig mer avansert tilbud i utlandet.” Dette er gjentatt i Rundskriv 15-12/2004 fra Sosial- og helsedirektoratet. Behandlingen i Tyskland kan derfor ikke kreves dekket, selv om tilbudet i Tyskland er mulig mer helhetlig og avansert enn det tilbudet klageren kan få i Norge.

 

Nemnda bemerker for øvrig at det ikke foreligger et rettslig krav på at en diagnose blir stilt i tilfeller der dette ikke er mulig. Det fremgår også av Rundskriv IS-12/2004 fra Sosial- og helsedirektoratet og merknadene til pasientrettighetsloven § 2-2 at man i enkelte tilfeller ikke finner noen sikker forklaring på helseplagene, og det settes da en symptomdiagnose, enten midlertidig eller som endelig konklusjon. I klagerens tilfelle er det ikke funnet sammenheng mellom det aktuelle hemangiomet i leveren og hennes øvrige plager.

 

Klageren har videre anført at hun ikke har fått behandling i Norge som har bedret plagene hennes. Nemnda bemerker at mangel på tilbud som kan helbrede henne ikke i seg selv gir grunnlag for å konstatere manglende kompetanse. Etter nemndas vurdering er den behandling som nemnda har vist til over en anerkjent form for behandling av pasienter med hemangiom i leveren. 

 

På bakgrunn av klagerens anførsler bemerker nemnda avslutningsvis at overlege C fikk oversendt alle sakens dokumenter.

 

Klagen har etter dette ikke ført frem.

 

Nemnda har på denne bakgrunn truffet slikt

VEDTAK:

 

Helse Sør-Øst RHFs vedtak av 19. september 2007 stadfestes

 

 

 

 

Oslo, 15. februar 2008