Vedtak

08/30

KLAGENEMNDA FOR BEHANDLING I UTLANDET

The Norwegian Governmental Appeal Board regarding medical treatment abroad

 

                                                                                                                                

 

VEDTAK

12. DESEMBER 2008

 

 

Sakens bakgrunn:

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet har i vedtak av 15. februar 2008 avslått søknaden av 7. februar 2008 om dekning av utgifter til undersøkelse og behandling ved National Capital Center for Craniofacial Pain i USA. Avslaget var begrunnet med at det forelå et adekvat medisinsk tilbud for pasienter med kjeveleddsdysfunksjon i Norge. Saken ble oversendt klagenemnda ved brev av 12. mars 2008.

 

Klageren er en -- år gammel kvinne. Hun har i flere år vært periodevis plaget av smerter i hode, nakke og kjeve. I cirka ti år har hun hatt kneppelyder og gnisselyder i høyre kjeve, og siden 2006 har smertene vært kroniske. Dr.med.habil. spesialist i anestesiologi B har i brev av 7. januar 2008 uttalt at smertene i kjeveregionen har oppstått etter fjerning av visdomstennene. Hun har blant annet fått kortisonbehandling for smertene i kjeven. I tillegg til smerter har hun også vært plaget med svekket konsentrasjonsevne, koordinasjonsproblemer, svekket hørsel og synsforstyrrelse. I 1991 fikk hun diagnosen ---- som er en kronisk betennelsestilstand ----. Hun har blant annet brukt legemidlene Prednisolon og Methotrexate for behandling av denne sykdommen.   

 

Klageren har blant annet vært undersøkt av spesialist i anestesiologi, B, og seksjonsoverlege C ved X sykehus, samt av flere tannleger. Hun har fått utført MR (magnetisk resonansbildeundersøkelse) ved Capio Diagnostikk Oslo og bildene viste degenerative (slitasje) forandringer og økt væske i kjeveledddene.

 

I april 2007 ble hun av seksjonsoverlege C henvist til Seksjon for kjevekirurgi og munnhulesykdommer ved X sykehus. Henvisningen ble returnert til klagerens lege fordi det ikke var grunnlag for å sette i gang utredning/behandling fra spesialisthelsetjenesten av klagerens helseproblemer. De helseproblemene som var beskrevet ble forutsatt utredet og behandlet av allmennlege. Deretter kontaktet hun tannlege Gunhild Gjerde, som kom til at hun hadde kjeveleddsdysfunksjon. Hun fikk en bittskinne, og plagene ble i følge klageren bedre etter dette.

 

Seksjonsoverlege C sendte en ny henvisning til X sykehus i oktober 2007. Klageren ble undersøkt av professor dr.odont. D i desember 2007. Professor D har i poliklinisk notat av 18. desember 2007 blant annet uttalt at klageren har tannslitasje som kan være en av årsakene til at hun har problemer med kjeven. Videre at hun både har artritt (leddbetennelse) og artrose (slitasjegikt) i kjeven. Hun fikk tilbud om artrocentese (innstikk i et ledd for å ta ut leddvæske eller injisere legemidler) med bruk av enten steroider eller Na-Hyaluronsyre. Hun fikk ikke tilbud om operasjon.

 

Klageren reiste 2. november 2007 til USA for å bli undersøkt av Dr. Brendan Stack ved National Capital Center for Craniofacial Pain i USA. Dr. Brendan Stack anbefalte operasjon av kjeven. Hun ble operert 5. mars 2008 i USA av E ved Y.

 

I februar 2008 ble bilder av klagerens kjeveledd vurdert av professor F ved ----, Universitetet i ----. Han uttalte blant annet at det var uttalte benforandringer i begge kjeveledd. 

 

Klageren søkte 7. februar 2008 dekning av utgifter til undersøkelse og behandling ved National Capital Center for Craniofacial Pain i USA.

 

Nemnda har i brev av 25. mars 2008 opplyst klageren om at hun kunne få behandlingen av saken utsatt fordi en rapport fra en ekstern arbeidsgruppe nedsatt av Sosial- og helsedirektoratet vedrørende behandlingstilbudet til pasienter med kjeveleddsdysfunksjon i Norge ville være ferdig i løpet av relativt kort tid. I telefonsamtale den 27. mars 2008 har klageren uttalt at hun ønsket behandlingen av saken utsatt inntil rapporten var ferdig.

 

I brev med vedlegg av 31. mars 2008 har klageren kommet med ytterligere opplysninger i saken. Klageren har ettersendt opplysninger fra fylkestannlege G, ----. Fylkestannlege G har i brev av 17. juli 2008 uttalt at klageren har krav på nødvendig helsehjelp, og at behandlingstilbudet i Norge ikke har vært tilgjengelig for henne fordi det ikke er samordnet og organisert på en god måte.

 

Nemnda ba i brev av 30. september 2008 professor Bengt Wenneberg, Odontologisk institutt, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet i Sverige om en sakkyndig vurdering. Nemnda mottok professor Wennebergs sakkyndige uttalelse i brev av 7. november 2008. Klageren har i brev av 18. november 2008 kommentert den sakkyndige uttalelsen.

 

Klageren har anført:

 

I brev av 22. februar 2008 har klageren anført at det ikke fantes et adekvat medisinsk tilbud for henne i Norge. Behandlingene hun har fått i Norge har ikke ført frem. Hun har kun fått tilbud om lindrende behandling i Norge. Hun har fått tilbud om kortisonbehandling i Norge, men slik behandling vil ikke være forsvarlig behandling for henne fordi hun har lavt kalkinnhold i bena.

 

Hun har rett til nødvendig helsehjelp. Hun har vist til at hun hadde invalidiserende smerter og at MR-bilder viste skade i kjeveleddene. X sykehus’ vurdering ble foretatt før hun hadde blitt undersøkt, slik at sykehusets vurdering ikke kan brukes som argument for å avslå hennes søknad om kjeveortopedisk undersøkelse og behandling ved National Capital Center for Craniofacial Pain i USA.

 

I brev med tilleggsopplysninger av 31. mars 2008 har klageren videre uttalt at dersom hennes lidelse ikke kan behandles i Norge, så er det ikke kompetanse til å behandle henne. I Norge har hun ikke fått behandling med like godt resultat som i USA. Dette viser at behandlingstilbudet i Norge ikke har vært godt nok.

 

Etter operasjonen har hun blitt bedre, og hun har fått et helt annet liv. Hun har ikke lenger smerter, og betennelsesparameterne er lavere enn på mange år. Hun har ikke behov for å bruke smertestillende etter operasjonen i USA.

 

Operasjonsbeskrivelsen fra USA viser at det var indikasjon for operasjon. Dette bekrefter at den behandlingen hun fikk tilbud om i Norge ikke ville ha fjernet årsaken til hennes problemer. Klageren har vist til at ikke alle har den samme oppfatningen av behandlingstilbudet i USA som professor og avdelingsoverlege Per Skjelbred. Tannlege Gunhild Gjerde har behandlet pasienter med kjeveleddsdysfunksjon i mange år, og hun mener at behandlingen i USA kan være nødvendig dersom behandling med bittskinne ikke fungerer.

 

I brev av 18. november 2008, med vedlegg fra H, ---- overtannlege, har klageren uttalt at uttalelsen fra professor Wenneberg er som å gjenoppleve møtet med norsk helsevesen hvor hun opplevde å ikke bli trodd. Hun ble møtt med arroganse, bagatellisering og bortforklaringer av situasjonen. Professor Wennebergs uttalelse stemmer ikke overens med hennes situasjon, og hun er uenig i professor Wennebergs vurdering av fakta i saken. Hun har hatt sterke smerter som har vært uutholdelige, og smertene har ikke vært muskulære. Hun har forsøkt konservativ behandling, men dette har ikke fungert i hennes tilfelle. Antiinflammatoriske medisiner ville ikke gjort henne frisk fordi årsaken til smertene var at disken var ødelagt.

 

Professor Wennebergs uttalelse avviker fra synet i rapporten fra Sosial- og helsedirektoratet vedrørende behandlingstilbudet til pasienter med kjeveleddsdysfunksjon i Norge. Professor Wennebergs syn er ikke i samsvar med norske helsemyndigheters syn på kompetansen på dette området. Det er stor forskjell på det syn som fremgår av rapporten og professor Wennebergs syn av om det foreligger kompetanse til diagnostikk i Norge. Professor Wennebergs oppfatning avviker også når det gjelder synet på behandlingstilbudet for denne pasientgruppen i Norge. Rapporten har konkludert med at det ikke forelå tilstrekkelig behandlingstilbud for denne pasientgruppen i Norge.

 

Den vellykkede operasjonen i USA bekrefter at det hadde vært indikasjon for kirurgi. Klageren er uenig med professor Ds forslag til behandling. Sykdom i kjeveleddet må ses i relasjon til hennes totale helsesituasjon, herunder at hun hadde benyttet kortison daglig i 17 år. Hun ble av professor D tilbudt  artrocentese (innstikk i et ledd for å ta ut leddvæske eller injisere legemidler) med bruk av enten steroider eller Na-Hyaluronsyre. Denne behandlingen kunne ikke reparere en ødelagt disk.

 

Professor Wennebergs mal for behandling av TMD virker underlig på bakgrunn av at han ikke har hatt kontakt med henne. Etter at hun hadde forsøkt medikamentell behandling, avslapningsøvelser og bittskinne kom H til at kjeveleddskirurgi kunne være aktuelt. Hun fikk ikke denne behandlingen i Norge og måtte derfor reise til utlandet.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet har anført:

 

I oversendelse til nemnda av 12. mars 2008 har Kontoret for sykebehandling i utlandet ikke funnet grunnlag for å endre sitt tidligere vedtak.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet har uttalt at det finnes kompetanse til å behandle klageren i Norge. Selv om behandlingen i Norge ikke har ført frem, gir ikke det i seg selv grunnlag for å konstatere manglende kompetanse.

 

Kontoret for sykebehandling i utlandet har videre vist til tidligere praksis fra nemnda hvor nemnda har kommet til at det er adekvat medisinsk kompetanse i Norge for behandling av kjeveleddsdysfunksjon. Det er videre lagt vekt på at professor Per Skjelbred har uttalt at det er kompetanse til å behandle kjeveleddsdysfunksjon i Norge.

 

Behandlingen i USA er eksperimentell, og det fremgår også av professor Per Skjelbreds uttalelse at behandlingen ikke er vitenskapelig dokumentert.

 

Nemndas vurdering:

 

Hovedspørsmålet for nemnda er om det finnes medisinsk kompetanse som kan tilby forsvarlig vurdering og behandling etter akseptert metode for klagerens TMD/kjeveleddsdysfunksjon i Norge, jf. prioriteringsforskriften § 3.

 

Nemnda har kommet til at det er tilfellet. 

 

Det vises til at professor Wenneberg i brev til nemnda av 3. november 2008 har uttalt at det finnes kompetanse til forsvarlig diagnostikk og behandling av denne kvinnen i Norge. Nemnda deler professor Wennebergs vurdering. Det vises videre til at  professor Wenneberg har uttalt: ”det råder ingen tvekan om att kompetens för diagnostik av ”TMD” finns i Norge, även om inte området ”bettfysiologi” existerar som en officiell specialitet ännu”, og metoder for diagnostikk i Norge er etter hans syn i samsvar med internasjonalt aksepterte metoder. Det vises også til at professor Tore Bjørnland, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo, i sakkyndig vurdering til nemnda av 15. juli 2008 i en liknende sak for nemnda, har uttalt at det finnes kompetanse til forsvarlig diagnostikk og behandling i Norge.

 

Professor Bengt Wenneberg har videre uttalt at det finnes kompetanse til behandling av TMD etter internasjonalt akseptert metode i Norge samt kompetanse til å avgjøre hvilken type behandling pasientene bør ha. Nemnda er enig i dette, og kan ikke se at den vurdering som ligger til grunn for den etablerte praksis i Norge kan anses som en manglende kompetanse i lovverkets forstand. Det vises til at professor Wenneberg har uttalt at den behandlingen klageren fikk tilbud om i Norge av professor D på det tidspunktet i behandlingsforløpet var forsvarlig og i samsvar med internasjonalt aksepterte metoder. Nemnda er derfor ikke enig med klageren i at det at hun ikke ble tilbudt kirurgi i Norge viser at man ikke har tilstrekkelig kompetanse til vurdering i Norge. Nemnda bemerker for øvrig at det ofte kan være noe ulike oppfatninger blant medisinske eksperter om hvilken behandling som burde vært iverksatt og hvordan behandlingen mer konkret burde vært gjennomført. Nemnda kan heller ikke se at det i denne saken er grunnlag for å komme til at det ikke finnes kompetanse til forsvarlig behandling i Norge. 

 

Klageren har anført at hun kun ble tilbudt lindrende behandling i Norge og at hun ikke ble tilbudt korrekt behandling som ville vært kirurgi. Etter det nemnda kan se, kom professor D til, på grunnlag av røntgenbilder og undersøkelse av klageren, at det var indikasjon for injeksjonsbehandling av kjeveleddene. Hun ble ikke tilbudt kirurgi på det tidspunktet. Nemnda bemerker at  professor Wenneberg har uttalt: ”käkledsinngrepp i höger käkled ej var korrekt eftersom käkmusklsmärtan ej behandlats først”. ”Det var inte heller korrekt att utföra ett käkkirurgisk inngrepp i vänster käkled eftersom ingen stödar dette – ingen klinisk diagnos.” 

 

Nemnda ser at det er uenighet mellom sakkyndige i Norge og professor Wenneberg i Sverige og Brendan Stack ved National Capital Center for Craniofacial Pain i USA om enkelte personer med kjeveleddsdysfunksjon skal tilbys kirurgi. Nemnda kan imidlertid ikke se at faglig uenighet knyttet til om pasienter skal tilbys kirurgi viser at det mangler medisinsk kompetanse til å vurdere og behandle klageren i Norge i dette tilfellet. Det vil også ganske ofte kunne være noe ulike oppfatninger blant medisinske eksperter om hvilken behandling som burde vært iverksatt og hvordan behandlingen mer konkret burde vært gjennomført. Nemnda tar ikke stilling til om klageren i dette tilfellet har fått forsvarlig helsehjelp eller om det kan foreligge feilbehandling, da nemnda ikke har kompetanse til å vurdere dette spørsmålet. Nemnda vil kort komme tilbake til dette nedenfor.

 

Nemnda bemerker videre at det vil kunne være indikasjon for kirurgisk behandling av enkelte pasienter når konservative tiltak har vært forsøkt uten gode resultater. Kjeveleddskirurgi kan utføres etter at konservative tiltak har vært forsøkt, men langtidsvirkningen ved slik kirurgi er usikker. I dette tilfellet hadde klageren blant annet forsøkt behandling med bittskinne i cirka ti måneder før operasjonen. Klageren ble av professor D tilbudt artrocentese (innstikk i et ledd for å ta ut leddvæske eller injisere legemidler) med bruk av enten steroider eller Na-Hyaluronsyre som er vurdert som forsvarlig behandling og i samsvar med internasjonalt aksepterte metoder av  professor Wenneberg i den sakkyndige vurderingen, et tilbud som hun ikke benyttet seg av. Nemnda bemerker at et begrenset antall pasienter har blitt tilbudt kirurgi i Norge. Også i Sverige tilbys kirurgi kun i meget sjeldne tilfeller. Professor Wenneberg har uttalt: ”som sista åtgärd när ovan beskrivna åtgärder genomförts och utvärderats utan positiv respons skulle någon typ av käkledskirurgiskt inngrepp kunnat blivit aktuelt.”

 

Etter det nemnda kan se, er de vurderinger og den praksis som følges i Norge i samsvar med det som praktiseres i mange andre land. Etter nemndas syn er derfor metodene for diagnostikk og behandling i Norge i samsvar med internasjonalt aksepterte metoder, og nemnda deler ikke klagerens vurdering av at det norske fagmiljøet er i utakt med det internasjonale fagmiljøet på dette området.  

 

Det vises videre til at nemnda i flere vedtak, senest i vedtak av 1. mars 2007 (sak 07/11), har kommet til at det finnes forsvarlig helsehjelp for pasienter med kjeveleddsdysfunksjon i Norge. Nemnda kan heller ikke se at det for denne klageren er særlige forhold som skulle tilsi at kompetansen ikke foreligger.

 

Nemnda deler ikke klagerens vurdering av at professor Wennebergs syn ikke er i samsvar med rapporten ”Behandlingstilbudet til pasienter som har Temporomandibulær dysfunksjon (TMD)” fra den eksterne arbeidsgruppen nedsatt av Helsedirektoratet. Nemnda bemerker at det framgår av rapporten at en liten gruppe pasienter ikke har fått hjelp i Norge, at faglig kompetent diagnostikk er mangelvare og at en ikke har hatt tilstrekkelig tilbud for denne pasientgruppen. I rapporten anbefales tiltak for å videreutvikle kompetansen og opprettelse av et senter for vanskelig diagnostiserbare lidelser, men dette gir etter nemndas syn ikke grunnlag for å trekke den konklusjon at kompetansen er mangelfull i dette tilfellet. Det fremgår av rapporten at et slikt senter også er vurdert opprettet for andre lidelser som ME, fibromyalgi, elektromagnetisk overfølsomhet med videre.

 

Det vises til at spørsmålet etter lov og forskrift ikke er om Norge har et godt organisert og helhetlig behandlingstilbud til personer med TMD/kjeveleddsdysfunksjon, men om det finnes kompetanse til forsvarlig behandling etter aksepterte metoder i Norge. Av rettspraksis fremgår også at det sentrale er om det på vedtakstidspunktet fantes kompetanse til forsvarlig behandling av den aktuelle pasientgruppen. Nemnda ser at tilbudet i Norge kunne bli bedre dersom det ble mer helhetlig organisert, og at mange pasienter av forskjellige årsaker ikke har fått den oppfølging og hjelp de burde ha fått.

 

Slik nemnda ser det, finnes imidlertid den faglige kompetansen i Norge i forskriftens forstand, selv om det ifølge rapporten fra den eksterne arbeidsgruppen har vært begrenset kapasitet til diagnostikk og behandling her, og tilbudet ifølge rapporten ikke har vært samordnet og organisert på en god måte. At det foreligger kompetanse til forsvarlig behandling i Norge bekreftes også av alle de sakkyndige som har uttalt seg i saker om kjeveleddsdysfunksjon for nemnda. Når kompetansen finnes i Norge er det ikke rett til å få dekket utgifter til behandling i utlandet. Professor Bjørnland er enig i konklusjonen i rapporten om at kapasiteten i Norge er liten, men konkluderer uansett med at det finnes kompetanse til forsvarlig behandling.

 

Nemnda bemerker videre at det ved flere regionsykehus finnes kirurgiske avdelinger som tilbyr kjeveleddskirurgi dersom dette er indisert, selv om den metoden som benyttes i Norge ikke er den samme metoden som benyttes ved klinikken i USA. Når det foretas operative inngrep, brukes forskjellige metoder rundt om i verden. Nemnda kan ikke se at de metodene som benyttes her i landet, ikke er å anse som forsvarlig behandling. Behandling som diskektomier, lyse, lavage, artroskopisk kirurgi og  innsetting av leddproteser har vært tilgjengelig i Norge i flere år.

 

Det foreligger ikke kompetansemangel i forskriftens forstand dersom helsevesenet hadde kompetanse til å gi forsvarlig behandling, men denne ikke ble benyttet på grunn av feilvurdering eller feilbehandling fra helsepersonellets side. Eventuelle krav som følge av feilbehandling kan rettes mot Norsk pasientskadeerstatning (NPE). Spørsmålet om vilkårene for rett til erstatning på grunn av feilbehandling er oppfylt ligger utenfor nemndas kompetanseområde, og nemnda kan derfor ikke ta stilling til dette spørsmålet.

 

Dersom klageren ikke har fått tilbud om nødvendig helsehjelp i Norge, så er dette også forhold som ligger utenfor det nemnda skal ta stilling til. Etter pasientrettighetsloven § 7-1 kan klageren anmode den som yter helsehjelpen om at rettigheter etter pasientrettighetsloven blir oppfylt. Dersom anmodningen om oppfyllelse ikke tas til følge, kan saken eventuelt bringes inn for Helsetilsynet i fylket, jf. pasientrettighetsloven § 7-2. Nemnda bemerker videre at det er det enkelte regionale helseforetaks ansvar å organisere og sikre den enkelte pasient et forsvarlig tilbud om helsehjelp. Det regionale helseforetaket har en plikt til å sørge for et tilbud av spesialisthelsetjenester til beboerne i helseregionen. 

 

Klagen har etter dette ikke ført frem.

 

Vedtaket er enstemmig.

 

Overlege Tone Ikdahl meldte før møtet forfall på grunn av uforutsette omstendigheter. Vararepresentant overlege Jürgen Geisler hadde ikke mulighet til å møte i hennes sted. Det var heller ikke mulig å finne en annen dato i desember eller i begynnelsen av januar hvor alle kunne møte.

 

Nemnda skal i utgangspunktet bestå av fem medlemmer, jf. prioriteringsforskriften § 10 første ledd. I spesielle tilfeller er det tilstrekkelig at nemndas leder og to av de øvrige medlemmene deltar i avgjørelsen, jf. § 10 annet ledd. Nemnda har kommet til at nemnda i dette tilfellet har kompetanse til å fatte vedtak selv om kun fire medlemmer deltar ved avgjørelsen. Nemnda har lagt vekt på at det ikke i denne saken foreligger spesielle forhold som tilsier at det er nødvendig at også overlege Tone Ikdahl møter. Nemnda har også tidligere fattet vedtak i tilfeller der et medlem på grunn av uforutsette omstendigheter ikke har kunnet møte, og det må etter nemndas syn være anledning til det i et tilfelle som dette.  

 

 

 

Konklusjon: 

 

Helse Sør-Øst RHFs vedtak av 15. februar 2008 stadfestes.