Vedtak

09/93

KLAGENEMNDA FOR BEHANDLING I UTLANDET

 

 

 

                                                          

 

VEDTAK

 

 

Sakens bakgrunn:

 

Helse Nord RHF har 21. juli 2009 avslått søknaden av 15. juli 2009 om dekning av utgifter til diagnostikk og behandling av følgetilstander etter alvorlig hodeskade ved Hammel Neurocenter i Danmark. Avslaget var begrunnet med at det finnes adekvat medisinsk kompetanse i Norge. Saken ble oversendt Klagenemnda ved brev av 8. september 2009. 

 

Klageren er en --- år gammel kvinne som fikk følgetilstander etter en alvorlig hodeskade som hun pådro seg da hun ble påkjørt ---. Hun har minimal bevissthetstilstand og muskelspasmer. Klageren var i 2008 innlagt til et tre ukers vurderingsopphold ved X sykehus. Legen konkluderte med at klageren befant seg på et minimalt bevissthetsnivå, og de fikk ikke sikker konsekvent respons. Klageren ble videre innlagt ved Y sykehus 1. februar 2009 til et vurderingsopphold der hovedmålet var å gjennomføre en funksjonell MRI-undersøkelse (teknikk for å måle funksjoner i hjernen). Det fremgår av epikrise av 13. mars 2009 at A periodevis under undersøkelsen behandlet språklig informasjon på tilsvarende måte som friske kontrollpersoner i samme aldersgruppe. Resultatene antydet også at hun hadde begrensede perioder der hun var oppmerksom og våken.

 

Nemnda har i brev av 11. september 2009 bedt Helse Nord RHF om å utrede saken ytterligere. Helse Nord RHF har i brev av 18. september 2009 henvendt seg til konstituert seksjonsoverlege B, Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Y sykehus, for flere opplysninger i saken. Konstituert seksjonsoverlege B har i brev av 2. desember 2009 til nemnda besvart henvendelsen fra Helse Nord RHF.

 

Nemnda ba videre i brev av 26. november 2009 klinikksjef Sveinung Tornås, Klinikk for hjerneskader, Sunnaas sykehus HF, om en sakkyndig vurdering. Klinikksjef Sveinung Tornås kom med en sakkyndig uttalelse i brev av 17. desember 2009. Klinikksjef Tornås har uttalt at det er kompetanse i Norge og at det ikke er noen vesentlige forskjeller med hensyn til kompetanse og faglig profil på tvers av landegrensene. Hammel Neurocenter har imidlertid noe mer erfaring og noe mer gjennomarbeidet og systematisk tilnærming når det gjelder behandling og rehabilitering av de mest alvorlige hjerneskadene, herunder pasienter med minimal bevissthet.

 

Klageren har anført:

 

Konstituert seksjonsoverlege B har på vegne av klageren anført at A har et spesielt forløp med forbedring av funksjonsnivået lenge etter skadetidspunktet. Vurderingen av hennes funksjonsnivå har hele tiden vært krevende på grunn av omfattende skadefølger. Det er viktig at klagerens videre rehabiliteringspotensial og langsiktige prognose blir vurdert på nytt for å kunne anslå hennes videre behov for rehabilitering. På grunn av tidligere uenighet mellom Y sykehus og X sykehus bør klageren vurderes av et sykehus med meget høy kompetanse på området.

 

Assistentlege C, Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Y sykehus, har videre uttalt at resultatet av en funksjonell MRI-undersøkelse tatt i 2009 viste at klageren hadde perioder der hun behandlet språklig informasjon på tilsvarende måte som friske kontrollpersoner i samme alder. Hun forsto verbale instruksjoner og hun kunne mentalt forestille seg komplekse aktiviteter.

 

Y sykehus har vært i kontakt med overlege D, X sykehus. Overlege D har uttalt at Hammel Neurocenter kan gi klageren et bedre tilbud enn det X sykehus kan gi, og har anbefalt et opphold i Danmark.

 

Helse Nord RHFs vurdering:

 

Helse Nord RHF har ikke funnet grunnlag for å endre sitt tidligere vedtak. Helse Nord RHF har uttalt at det finnes adekvat medisinsk kompetanse i Norge. X sykehus har ikke vurdert klageren etter at det fremkom nye opplysninger av funksjonell MRI-undersøkelse tatt 25. februar 2009.

 

Nemndas vurdering:

                       

Hovedspørsmålet nemnda skal ta stilling til, er om det finnes medisinsk kompetanse som kan tilby forsvarlig diagnostikk og behandling etter akseptert metode for klagerens følgetilstand etter alvorlig hodeskade i Norge, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd. 

 

Nemnda har delt seg i et flertall og et mindretall. Flertallet, nemndas leder Arnfinn Agnalt og Anne Larsen, Gunn Hulleberg og Anne-Birgitte Jacobsen, har kommet til at det finnes kompetanse i Norge til å gi klageren forsvarlig helsehjelp.

 

Flertallet viser til at klinikksjef Sveinung Tornås i sakkyndig vurdering til nemnda har uttalt at det finnes kompetanse i Norge til å gi klageren forsvarlig helsehjelp. Det er ingen vesentlige forskjeller med hensyn til kompetanse og faglig profil på tvers av landegrensene. Norske rehabiliteringsavdelinger på regionsnivå utøver en praksis som de fleste steder er inspirert og påvirket av faglig tilnærming og behandlingsmetode benyttet i Danmark. I Norge har man god og systematisk behandling av pasientene. I praksis betyr det at man har kommet langt i arbeidet med å forebygge sekundære og tertiære komplikasjoner etter skaden, noe som medvirker til en bedre rehabiliteringsprosess og sannsynligvis bedre rehabiliteringsresultat for den enkelte pasient. Flertallet deler denne vurderingen.

 

Flertallet bemerker videre at det også fremgår av brev av 2. desember 2009 fra konstituert seksjonsoverlege B at det forventes at det finnes kompetanse til forsvarlig behandling etter akseptert metode for klageren ved X sykehus.

 

Det vises videre til at nemnda i tidligere vedtak har kommet til at det finnes forsvarlig behandling for følgetilstander etter hodeskader i Norge. Nemnda har i vedtak av 28. september 2005 (sak 05/55) vist til uttalelse fra avdelingsoverlege Jan Berstad ved Sunnaas sykehus. Han uttaler at det finnes et adekvat behandlingstilbud i Norge. Flertallet bemerker videre at overlege Torill Skandsen, Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering, St. Olavs Hospital, i vedtak av 18. januar 2006 (sak 05/95) har uttalt at det i alle helseregioner i Norge er rehabiliteringsavdelinger med kompetanse på spesialisert rehabilitering ved hjerneskader. Rehabiliteringsavdelingene gir tilbud innen både primærrehabilitering og senfaserehabilitering, samt bistår primærhelsetjenesten med hjelp til å løse konkrete problemstillinger som skyldes senfølger etter skader. Flertallet deler de sakkyndiges syn. Dette er ikke endret siden.

 

Etter flertallets vurdering er de metodene som benyttes i Norge også i samsvar med internasjonalt aksepterte metoder.

 

Etter flertallets vurdering foreligger det ingen særtrekk ved klageren som skulle tilsi at norsk helsepersonell ikke har kompetanse til forsvarlig behandling etter aksepterte metoder. Flertallet kan ikke se at det forhold at det ved X sykehus i 2008 ikke ble oppnådd kontakt med klageren, viser at det ikke foreligger kompetanse til forsvarlig helsehjelp for klageren i Norge. Flertallet bemerker i den forbindelse at det er fremholdt fra X sykehus at pasienten i perioder var våken og mer til stede.

Klinikksjef Sveinung Tornås har uttalt at det ikke er noen vesentlig forskjell når det gjelder kompetanse og profil på behandlingen i Norge og i Danmark. Han har også uttalt at Hammel Neurocenter ligger noe foran de norske regionsmiljøene, blant annet når det gjelder erfaring med de mest alvorlige traumatiske hjerneskadene, herunder pasienter med minimal bevissthet. Nemnda bemerker imidlertid at det fremgår av Ot.prp. nr. 63 (2002-2003) s. 61 hva som er et "adekvat medisinsk tilbud i Norge", herunder forsvarlig behandling etter akseptert metode. Her fremgår det at: "Pasienten vil ikke få rett til nødvendig helsehjelp i utlandet dersom det finnes et anerkjent behandlingstilbud i Norge, selv om det kan være utviklet et mulig mer avansert tilbud i utlandet." Dette er gjentatt i Rundskriv IS-12/2004 fra Sosial- og helsedirektoratet, og i rettspraksis. Etter flertallets syn er det neppe grunnlag for noen sikker konklusjon i retning av at behandling i Danmark faktisk vil være mer virkningsfull enn behandling i Norge for denne pasienten.

 

Behandlingen av klageren ved Hammel Neurocenter i Danmark kan på denne bakgrunn ikke kreves dekket.

 

Flertallet bemerker videre at både Sosial- og helsedirektoratet, avdelingsoverlege Jan Berstad ved Sunnaas sykehus og seksjonsoverlege Torfinn Solgaard ved Ullevål universitetssykehus har lagt til grunn at behandlingen ved Hammel Neurocenter måtte anses som utprøvende behandling, se nemndas vedtak av 28. september 2005 (sak 05/55). Flertallet kan ikke se at det har kommet frem tilstrekkelige holdepunkter i den saken nemnda her behandler til å fravike denne vurderingen. Eksperimentell eller utprøvende behandling er i utgangspunktet ikke omfattet av retten til nødvendig helsehjelp. Det fremgår av prioriteringsforskriften § 3 annet ledd at enkeltpasienter med sjeldne sykdomstilstander i spesielle tilfeller kan få eksperimentell eller utprøvende behandling selv om vilkåret i prioriteringsforskriften § 2 første ledd nr 2 og § 2 tredje ledd om forventet nytte av helsehjelpen, ikke er oppfylt. Unntaksbestemmelsen kommer imidlertid ikke til anvendelse i dette tilfellet, da klagerens tilstand ikke kan anses som en sjelden sykdomstilstand.

 

Flertallet har likevel ikke funnet det nødvendig å ta endelig stilling til om dette i dag generelt sett er en korrekt beskrivelse av behandlingen ved Hammel Neurocenter. Når det spesielt gjelder de funn som fremgår av undersøkelser ved Y sykehus i februar 2009, uttaler imidlertid klinikksjef Tornås at det foregår mye forskning, og at en bør utvise forsiktighet med bruk av slike metoder da en foreløpig mangler kunnskap både om diagnostiske og terapeutiske forhold. Denne beskrivelsen, som flertallet slutter seg til, tilsier at det i alle fall for den aktuelle metoden og oppfølgingen av den ikke foreligger fullverdig vitenskapelig dokumentasjon. Da det er slik oppfølging som er det sentrale siktemålet med klagerens ønske om behandlingstilbud ved Hammel, har flertallet kommet til at Helse Nords vedtak også på dette grunnlag bør stadfestes. 

 

Mindretallet, Knut Midthaug, har kommet til at det ikke finnes kompetanse i Norge til å gi klageren forsvarlig helsehjelp.

 

Mindretallet finner grunn til innledningsvis å bemerke at det finnes kompetanse i Norge til å yte god helsehjelp til pasienter med alvorlige hodeskader. Det er imidlertid i denne saken søkt om rehabiliteringsopphold med spesiell vekt på å nyttiggjøre det kognitive potensialet (mentale funksjoner) som ble påvist ved funksjonell MRI-undersøkelse den 25. februar 2009. Klageren har et spesielt forløp med forbedring av funksjonsnivået lenge etter skadetidspunktet. Mindretallet har notert at man foreløpig ikke vet hvor spesifikke testene er. Mindretallet har likevel lagt vekt på at resultatet av undersøkelsen antydet at klageren hadde perioder der hun behandlet språklig informasjon på tilsvarende måte som friske kontrollpersoner i samme alder. Hun forsto verbale instruksjoner og hun kunne mentalt forestille seg komplekse aktiviteter. Etter mindretallets syn er tilbudet i Danmark mer avansert enn tilbudet i Norge når det gjelder muligheten til å utnytte det kognitive potensialet hos klageren. Det vises til at klinikksjef Tornås har uttalt at det er enighet om at Hammel Neurocenter ligger foran de norske miljøene når det gjelder behandling og rehabilitering av pasienter med de mest alvorlige traumatiske hjerneskadene, herunder pasienter med minimal bevissthet. I Norge er behandlingen inspirert av dansk metode. Imidlertid har man ikke like lang og systematisk erfaring som de danske fagmiljøene for den pasientgruppen klageren tilhører. Mindretallet viser videre til at overlege B har uttalt at Hammel Neurocenter har et kvalitativt bedre tilbud for klageren. Mindretallet er enig i denne vurdering.  

 

Det fremgår av Ot.prp. nr. 63 (2002-2003) s. 61 hva som er et "adekvat medisinsk tilbud i Norge", herunder forsvarlig behandling etter akseptert metode. Det fremgår her at: "Pasienten vil ikke få rett til nødvendig helsehjelp i utlandet dersom det finnes et anerkjent behandlingstilbud i Norge, selv om det kan være utviklet et mulig mer avansert tilbud i utlandet." Etter mindretallets syn er imidlertid forskjellen mellom tilbudet i Danmark og Norge såpass vesentlig når det gjelder muligheten til å utnytte det kognitive potensialet hos klageren i den spesielle situasjonen hun er i, at det ikke kan anses å foreligge kompetanse i Norge til å gi klageren forsvarlig helsehjelp. Det vises blant annet til at Hammel Neurocenter har opprettet en kognitiv klinikk med tverrfaglig ekspertise, som skal utnytte det kognitive potensialet i rehabiliteringsprosessen. Overlege D, X sykehus, har til klageren også uttalt at Hammel Neurocenter i dette tilfellet kan gi et bedre tilbud enn det X sykehus kan gi.

 

Nemnda har tidligere stilt spørsmål ved om behandlingsopplegget ved Hammel Neurocenter er tilstrekkelig dokumentert, eller om det er snakk om utprøvende behandling, se vedtak av 28. september 2005 (sak 05/55). Mindretallet finner i denne saken ikke grunn til å ta stilling til dette spørsmålet på generelt grunnlag. Etter mindretallets syn vil klageren etter prioriteringsforskriften § 3, jf. § 2, i dette tilfellet kunne ha forventet nytte av helsehjelpen. Den behandlingsmessige tilnærming og metode ved Hammel Neurocenter synes å være i samsvar med alminnelig godkjent og etterprøvd legevitenskap for den pasientgruppen klageren tilhører, og hvor Hammel Neurocenter som nevnt har særskilt kompetanse. Klinikksjef Tornås har uttalt at Hammel Neurocenter arbeider på et høyt internasjonalt nivå med hensyn til behandling av pasienter med traumatisk hodeskade. Hans erfaring er at et opphold ved Hammel Neurocenter vil påvirke klagerens rehabiliteringsforløp positivt. Mindretallet deler denne vurderingen, og bemerker at klagerens tilstand er svært alvorlig. Mindretallet bemerker at dersom pasientens prognose er meget dårlig, vil også kravet til behandlingens forventede nytte kunne stilles noe lavere.

 

Nemnda har i vedtak av 28. september 2005 (sak 05/55) og vedtak av 25. september 2007 (sak 07/77) kommet til at vilkårene for dekning av utgifter til utredning og behandling i Danmark av følgetilstander etter alvorlig hodeskade ikke var oppfylt. Det var i disse sakene søkt om rehabiliteringsopphold i utlandet. Etter mindretallets syn skiller sakene seg fra foreliggende sak ved at det i denne saken er søkt spesifikt om rehabilitering med fokus på å nyttiggjøre det kognitive potesialet som ble påvist ved MRI-undersøkelsen av klageren. Mindretallet viser til at klageren har hatt perioder der hun behandler språklig informasjon på tilsvarende måte som friske kontrollpersoner på samme alder. Disse spesielle forholdene ved klagerens tilstand kan etter mindretallets syn tilsi en annen vurdering enn ved andre tilfeller av rehabilitering etter alvorlig hjerneskade

 

Mindretallet bemerker endelig at diagnostikk og behandling ved Hammel Neurocenter utføres forsvarlig og etter akseptert metode, jf. prioriteringsforskriften § 3 første ledd. Klinikksjef Tornås har uttalt at Hammel Neurocenter holder et høyt internasjonalt nivå med hensyn til behandling av pasienter med svært alvorlig traumatisk hjerneskade, og at behandlingen som tilbys ved Hammel Neurocenter er i samsvar med alminnelig godkjent og etterprøvd legevitenskap for den pasientgruppen klageren tilhører.

 

I tråd med flertallets syn har klagen etter dette ikke ført frem.

 

 

Konklusjon:

 

Nemnda stadfester vedtaket fra Helse Nord RHF.

 

 

Arnfinn Agnalt

Knut Midthaug

Anne Larsen

Gunn Hulleberg

Anne-Birgitte Jacobsen